最新病历委托书手写

最新病历委托书手写

　　委托人不得以任何理由反悔委托事项，说明委托书具有不可撤销性。在充满活力，日益开放的今天，接触并使用委托书的人越来越多，那么，怎么去写委托书呢？下面是小编精心整理的最新病历委托书手写，希望能够帮助到大家。

最新病历委托书手写1

　　委托人（患者本人）：______________

　　有效证件号码：______________

　　性别年龄联系电话：______________受托人：______________

　　有效证件号码：______________性别年龄联系电话：______________与患者关系：______________

　　□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—亲属□同事

　　本人于_______年_______月_______日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。复印用途：□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至_______年_______月_______日

　　患者签名：______________

　　受托人签名：______________（手印）

　　_______年_______月_______日

　　（附双方身份证及关系证明复印件）

最新病历委托书手写2

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

　　作为我的`代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

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