医院复印病历委托书

医院复印病历委托书

　　委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。在不断进步的社会中，委托书应用范围愈来愈广泛，那么，怎么去写委托书呢？下面是小编精心整理的医院复印病历委托书，欢迎大家分享。

医院复印病历委托书1

　　医院：

　　本人（身份证号码）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

　　身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

　　患者签字：（手印）

　　受托人签字（手印）

　　年 月 日

　　复印病历授权委托书

　　医院：

　　本人（身份证号码）于 年 月 日——

　　年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

　　身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

　　患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

　　年 月 日

医院复印病历委托书2

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日

医院复印病历委托书3

新乡县中心医院：

　　因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

　　年 月 日

　　科室负责人或管床医生意见 ：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　年 月 日

医院复印病历委托书4

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人： 身份证号： 电话：

　　年 月 日

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