【热门】医保管理制度15篇
在充满活力，日益开放的今天，制度使用的情况越来越多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，以下是小编整理的医保管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
医保管理制度1
随着国家医保政策的不断完善和实施，诊所作为一种普遍存在的基层医疗机构，也越来越受到人们的关注。在当前医疗机构管理中的诸多问题中，诊所医保内部管理制度和财务制度的建立和规范显得尤为重要。本文将从两个方面进行探讨。
一、诊所医保内部管理制度
1.制度执行与内部审查
建立科学合理的医保内部管理制度，是保障诊所医保正常运作的前提之一。因此，必须贯彻制度并加强内部审查。首先，应明确医保管理的各个环节，如前台信息登记、医生开具处方、药房发药等，制定相应的操作规程，并建立记录和查询机制，这样才能确保医保资金的合理使用和监管。其次，应每年对诊所医保经办人员的工作作出评价，对不符合规定要求的人员进行明确评估和考核。
2.建立完善的档案管理制度
目前医保事项繁多，病人信息量大，建立完善的档案管理制度，是诊所医保管理的重要环节。包括病人的证件信息、住址、电话等，而且在医保报销工作中还需诊疗记录、处方明细代，中药饮片质量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面记录完整，以便于病人来急诊时能够及时找到其病历资料，并对诊所的救治质量进行及时的调查和反馈。
二、诊所财务制度
1.严格控制门诊收费及医保报销业务
对于门诊收费和医保报销业务，必须保证其合法、规范，严格控制诊所财务风险。在门诊收费方面，要规范行为，遵守政策措施，正确开票，避免乱收费、重复收费等情况的出现。在医保报销方面，要遵守政策，严格按照规定的医保项目进行操作。诊所还应定期对医保报销业务进行盘点，确保数据的准确性。
2.建立科学合理的财务管理制度
在财务管理方面，诊所要建立科学合理的.财务管理制度，包括工资、福利、税费等方面的财务管理制度，这将有助于规范诊所的财务管理行为，确保财务的安全性和稳定性。同时，诊所还应通过提高经济效益，优化资源配置等措施，提高诊所的经济效益水平，为诊所的稳定发展提供保障。
总之，优秀的医保内部管理制度和财务制度是诊所良性发展的基石。对于一家高效、规范、安全、稳定的诊所来说，建立完善的医保内部管理制度和财务制度是这家诊所发展的必然选择。通过遵守相关条例和制度的规定，对门诊收费和医保报销业务开展严格控制，营造出一个公开、透明、规范的业务管理环境，有助于提高诊所的社会形象和市场竞争力。
医保管理制度2
一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：
二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：
1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的'处方配售，非处方药在药师指导下配售。
5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。
三、处罚：
1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）
2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）
3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款100元、营业员50元）
4、发现违规为顾客刷卡提取现金的，立即开除，情节严重的移送相关部门。
医保管理制度3
第二次全国处方药与非处方药分类管理工作会议的成功召开真可谓“好雨知时节，当春乃发生”，在当前我国“以药养医”不良体制下推动药品流通领域的药品分类管理工作虽有无奈，却不乏明智。这是基于防止消费者因自我行为不当导致滥用药物和危及健康，对人民群众生命健康权利高度负责而做出的理性的人文选择。然而，如何让药品分类管理这一功在当代，利在千秋的制度走得更远，人民获得更多实惠？我想我们还有许多事要做。
一、更新用药观念是基础
目前，大部分人民群众分不清“非处方药”与“处方药”的概念与区别，更不识OTC三字为何物；对药品分类管理可能带来的好处“从未想过”，对OTC与Rx，对于分类管理没有什么感想。可见，药品分类管理制度到底有怎样的群众基础？
因此，我们当下最该做的是进一步加大药品分类管理宣传。充分利用广播电视、新闻报刊、信息简报、政府及食品药监政务网站等载体加大宣传力度，让人民群众真正了解药品分类管理的意义，充分认识到凭处方销售、购买和使用处方药的`重要性和必要性；要让老百姓知道不合理用药、滥用药物的严重危害，自觉改变长期以来形成的固有认识，自觉自愿地在用药安全和购药方便之间作出正确的选择。从而支持药品分类管理，主动凭处方购买和使用处方药，逐渐更新用药观念。
二、强化流通监管是关键
首先，要加强对零售药店的日常监管工作和专项监督检查。重点检查零售药店驻店执业药师或从业药师配备情况和在岗情况；药品零售企业店内专有标识的规范情况；检查用药咨询、指导情况和处方审核签字制度的落实情况；对已经明确必须凭医生处方销售的药品，要通过核对药店处方进货量、处方量与库存量，检查零售药店是否执行凭处方销售的规定；检查零售药店是否违规销售已明确不得经营的药品。
其次，要加大对零售药店违规销售处方药的检查力度。各地药品监管部门要通过批评教育或警示警告，必要时给予行政处罚，维护政策的严肃性。
另外，要加强药品安全信用信息档案建设。将药品分类管理与零售药店的诚信建设密切结合，把零售药店处方药与非处方药分类管理情况纳入企业“药品安全信用信息档案”。
三、加快OTC遴选是条件
加强药品流通领域药品分类管理无疑是药品零售企业的“阵痛”。在“以药养医”不良机制尚未完全打破的情况下，如何让药品零售企业既能不折不扣地执行药品分类管理政策，又能在疲软的药品零售市场获得一席之地，争得生存可能？国家最可做的就是加快非处方药的遴选工作。足够品种的OTC至少有两种利好：一是专门的OTC药店或药房成为可能，它将更具有资金成本低、技术含量低、市场适应性强等特点，有利于进驻广大农村市场，能较好地达到方便群众购药的基本目的；二是制药企业可以避开医院终端销售的独木桥，企业将在药品质量上下功夫，尽可能让自己的品种进入OTC行列，减少药品销售时在广告投放等方面的限制，从而扩大企业的销售领域。目前，我国已有非处方药4488种，基本满足人民群众用药需要，这对制药企业、零售药店、老百姓来说都是很好的消息。
医保管理制度4
为了全面运用各种统计调查方法，系统、准确及时地反映医院各项工作基本情况，开展统计分析，提供统计资料，为医院科学决策提供信息服务，充分发挥统计监督作用，依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》等法律法规，制定本制度。
第一条统计报表是按国家或主管部门统一规定的表式，统一的指标项目，统一的报送时间，自下而上逐级定期提供基本统计资料的调查方式方法。统计报表具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前我院统计报表，是由国家统计报表、业务部门统计报表、地方主管部门统计报表和内部统计报表组成。
第二条 统计信息网的构成
1.综合统计：包括上级各种统计报表要求的。
2.专业统计：包括医务、护理、药剂、院感、医保、财务等统计。
3.基层统计，包括各科室的统计报表和各单位的原始记录。
第三条 统计人员要求
1.各部门应安排素质好，责任心强的员工，担任专职或兼职统计人员，统计人员应按照《统计法》的要求，认真负责的搞好各项统计工作并加强学习，参加培训，不断提高自身的业务水平。
2.统计人员享有所辖范围内的统计调查权，统计报告权及统计监督权，被调查部门和人员应积极协助统计人员工作，及时提供真实可靠的资料和情况。
3.各部门统计人员要保持相对稳定，以保证统计工作的正常进行和连续性。
第四条 统计报表和统计台账
1.统计报表是各部门通过统计数字向上级机关报告本部门，在业务、经济等方面工作情况的主要形式，各级领导及统计人员都应重视统计报表的编制和报送，各部门领导对上报报表均要签名以示负责。
2.上级主管部门布置医院填报的统计调查表，由医院相关部门统计人员及时准确的填制，并呈报主管院长审核、签字。个别上级专业部门直接布置的有关专业部门的调查表，由相关专业部门按照上级要求填写，同时抄送绩效办一份备案，保证医院统计资料的统一性与完整性。
3.医院内部的全面性统计调查表。其内容包括上级要求的`项目，医院领导所需要的系统性资料，以及有关部门所需的重要数据，由医院统计人员统一制定表格，统一编号，经院长审批后统一下达，其他任何部门均不得向各自以外的部门制发统计调查表。
4.医院统计报表分年报、半年报、季报、月报及不定期一次性报表5种。
5.各部门务必按规定认真提供统计资料，不虚假、瞒报、迟报，也不准随意修改统计资料；各级统计人员收到下级统计人员的统计资料后，及时进行审核，如发现问题及时责成有关统计人员予以核实和修正。
6.原始记录是统计报表的基础统计台账，是系统整理和积累统计资料的重要工具，统计人员要认真做好这两项工作。
第五条 统计资料管理
1.所有统计资料均为内部文件限制，某些属于机密甚至绝密性质，按医院有关保密工作规定办理，未经批准不得向无关人员泄露。
2.医院统计资料使用分级管理办法，各部门统计人员，负责管理上级报表原稿，各部门上报的报表资料，各项文件和资料原稿的文件。各专业统计人员保管本专业统计资料。基层部门保管统计的资料，年终一次整理，上交所在统计部门人员集中保管。
3.对外公开发表统计数据，在医院领导批准后，由医院统计人员统一办理。医院各部门向上级部门汇报情况，在重要会议作报告或公开发表文章中所引用的统计数据，由提供资料人员，统计人员进行核实，保证统计数据的真实性和一致性。
4.关于统计资料的装订整理，保存方法及保存期限，均按档案管理规定办理。
第六条 统计人员职责
1.医院统计人员的主要职责。
（1）全面组织医院统计信息网，安排统计工作任务。
（2）及时准确，全面地报送上级布置的统计表及其他统计资料。
（3）组织落实统计基础工作，检查指导基层统计工作。
（4）开展统计分析和调查研究，适时的提出统计综合分析和调查研究报告。
（5）统一管理各项基本统计资料，系统完整的整理各个时期的统计资料，定期公布各项技术经济指标和经营指标完成情况。
2.各部门统计人员的主要职责。
（1）全面组织本专业系统内的统计。
（2）及时准确的向医院统计人员及上级主管部门报送有关报表和其他统计资料。
（3）深入基层部门检查原始统计和统计台账的登记质量，采取措施不断改进本专业登记统计工作。
（4）认真分析本专业统计资料，总结成绩，发现问题，提出改进措施，为主管领导提出分析报告，向医院统计人员提供专业分析资料。
3.基层统计人员主要职责。
（1）审核汇总、统计原始记录资料，及时报送各种统计报表及完成各项调查任务。
（2）认真分析各项统计资料，及时向主管部门负责人提出部门中存在的问题和建议，为开好部门分析会提供高质量数据。
（3）检查原始记录的真实情况，帮助指导有关人员填写好原始记录，做好统计台账登记工作。
医保管理制度5
【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。
【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(20xx)08-00-01
城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。
1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在20xx年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;
1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的.人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题
1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;
1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。20xx年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。
医保管理制度6
关键词：企业；职工医院；内部控制
中图分类号：F270 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企业职工医院内部控制的总体思路
企业职工医院内部控制应当以内部控制五要素理论为基础，针对当前医院内部控制现状，从优化内部控制环境入手，强化医院基础管理，明确内部控制优化原则，确定内部控制的关键环节和薄弱关节，进而有重点、有步骤地构建医院内部控制体系。在这一过程中，企业职工医院必须明确内部控制优化的总体思路，处理好以下几个方面的关系：
其一，处理好内部牵制与相互协调之间的关系。内部牵制是强化内部控制的重要手段，有利于达到上下牵制、职务制约的目的，能够有效避免和减少舞弊现象的发生，保证各部门岗位的工作质量。而相互协调强调各部门岗位的横向联系，重视岗位的合作配合，通过协调业务程序的相互贯通，确保业务活动的连续性和有效性，从而提高工作效率。所以，内部控制必须处理好两者之间的关系，充分发挥两者的积极作用。
其二，处理好成本与效益之间的关系。由于内部控制运行需要付出一定成本，为此企业职工医院应当合理分析成本要素，在确保成本支出能够满足内部控制需求的前提下，避免高额运行成本支出。医院应确定内部控制的关键点，使控制成本与控制效益保持合适的比例关系，力求利用最小化的成本支出获取最大化的收益。
其三，处理好动态管理与制度管理之间的关系。动态管理要求企业职工医院内部控制必须根据内部外环境的变化调整相应的控制策略，针对出现的新问题和新情况提出改进措施，使内部控制处于动态循环状态。而制度管理要求企业职工医院必须严格落实各项管理制度，执行明确的工作流程和程序，形成程式化的工作标准，规范医院经营管理。企业职工医院要充分结合动态管理与制度管理，进而使内部控制体系运行既有完善的制度保障，又能够适应环境的.不断变化。
二、企业职工医院强化内部控制的策略
（一）建立健全内部控制制度，保障内部控制切实执行
企业职工医院应建立健全内部控制制度，将其作为各职能部门和科室落实内部控制的重要依据。首先，健全全面预算制度。企业职工医院应全面实施预算控制，将医疗科室也纳入到预算管理体系中，不断强化收入预算管理、费用预算管理、投资预算管理、采购预算管理、研发预算管理，提高医务人员预算控制意识，调动起各科室参与全面预算管理的积极性；其次，健全资产管理制度。医院要完善固定资产采购制度、日常维护制度、定期检修制度、资产处置制度等，规范设备采购流程、操作流程，提高设备使用效益，避免造成医疗资源浪费；再次，健全物资库存管理制度，实施库存药品分类管理。同时，充分运用现代化的物流库存控制技术，构建科学的库存控制模型，将定量订货与定期订货相结合，有效控制药品库存量和库存品种，从而达到减少库存保管成本、确保药品质量的目的。
（二）明确职工医院风险控制点，狠抓内部控制关键环节
企业职工医院的风险控制点是指风险较高、容易发生错误的业务流程或经营环节，医院只有狠抓风险控制点，强化关键环节控制，才能切实保证内部控制效果。首先，加强收费、退费管理，建立健全退费审批制度，明确审批权限和手续，完善退费流程管理，防止因退费管理疏漏而给医院造成经济损失；其次，加强货币资金控制，落实不相容岗位相分离制度，确保货币资金业务处于全程监管状态，并且做到货币资金收入及时入账，相关印章由专人负责保管；再次，加强药品采购管理，严格把控药品采购流程，必须取得正规合法的发票；最后，加强库存物资管理，合理控制库存量，落实库房管理责任追究制，定期开展库房物资盘点，从而确保账实相符，防止库存物资存在毁损、过期问题。
（三）建立风险防范机制，降低医院经营风险
在当前内外部环境快速变化的形势下，职工医院应当建立起完善的风险防范机制，以此来降低本院的经营风险，具体可从以下几个方面着手：其一，可以通过设置风险管理委员会或是风险防范小组等机构，负责风险分析及评估工作；其二，健全相应的工作制度。医院可以季度为单位，由风险管委会负责组织召开例会，在会议上对医院当前经营管理中存在的风险进行讨论，并制定切实可行的工作计划，同时部署风险防范小组落实执行，这有助于降低风险；其三，建立风险防范机制。职工医院的主要经营风险通常都是发生在经营过程中，为此，医院应建立科学、合理的常规化投资论证机制，并设立财务控制部和医务部等职能部门，这样不仅能够使投资前的可行性获得进一步论证，而且还能使后期投资获得有效控制，从而达到降低医院经营风险的目的。
（四）重视内部监督，实施多种监督方式
职工医院应当采取多种监督方式来加强监督，这有助于内部控制工作的顺利开展，具体可从以下几个方面着手：其一，应建立健全监督机制。可以采取多种方式相结合，如职代会等，对医院内控工作的执行情况进行持续性监督；其二，应建立与“三重一大”相关的制度，并对“三重一大”经济事项执行集体决策；其三，应加大医院内审队伍的建设力度，并全面提升内审部门在医院中的职能地位；其四，可采取定期外聘外部审计的方式，对医院内控制度及其执行情况进行审计。通过多种监督方式的有机结合，可对医院内控工作的实施进行全方、多角度监督，这有助于医院内控的持续改进。
结论
总而言之，企业职工医院要认清当前发展形势，充分挖掘医疗保健资源潜力，强化医院管理职能，从开源节流的角度出发向管理要效益，控制成本支出，增加医院收入。企业职工医院要不断强化内部控制建设，通过健全内部控制制度、明确风险控制点、建立风险防范机制、重视内部监督等措施，不断提高企业职工医院的经营管理水平。
医保管理制度7
一、医药零售行业趋势向好
我国老龄人口众多，老龄化进程快。20xx年中国大陆65岁及以上的人口数量为1.44亿人，老年人口占比升高至10.5%。近10年来，我国老龄人口占比的年复合增长率达到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老龄化进程不断加快。老龄化及城镇化进程的加快一定程度上导致慢性病的发病率不断攀升。20xx年肿瘤，心脑血管疾病以及呼吸道疾病在城镇居民死亡构成中占比超过80%。老年人口数量的增长将提升对药品刚性需求，成为药品市场增长的重要有利因素。
我国居民生活水平逐渐提高，人均用于医疗保健的支出也在快速增加。20xx年我国居民医疗保健支出达到1100元。农村居民和城镇居民支出分别以约20%和10%的速度增长。
20xx年国内药品市场规模达到13775亿元，同比增长7.60%。其中城市等级医院渠道仍占据超过半壁江山，零售实体药店占比仅为16.41%。美国药品市场的结构是零售80%，医院20%。在医药分离政策的持续推进下，医院渠道增速明显下滑，医药零售市场将迎来新的增长机会。
现行医疗体制中医疗资源相对短缺，医院掌握着社会几乎全部的医疗资源，在药品选购中占据决定性地位。随着医疗改革的不断推进，居民健康意识和保健能力的不断提高，消费者可以通过更多的渠道来了解药品。慢病药物、OTC类健康药物主导权逐渐回归消费者，也为零售药店业务发展带来机会。
为破除“以药养医”的医疗环境，国务院出台一系列政策，如控制药占比，监控辅助用药，鼓励医生多点执业，从而引导处方药外流。
处方外流的最大收益者将是零售药店。20xx年国内零售药店处方药销量共939亿元，在零售药店整体营收中占比首次突破30%，同比增长14.93%。随着医改的推进，处方药将逐渐成为引领零售药店发展的重要业务板块。国内零售药店也在积极布局，从品类拓展，商业模式，专业服务和支付方式等多角度发展，迎接处方药业务放量。
二、国内医药零售行业现状
1、处方外流、医药分离带动零售药店行业成长。20xx年，中国药品零售市场总规模达3093亿元，较20xx年增长9.8%，其中药品类（不含药材类）销售达2260亿元，同比增长11.6%。
20xx年中国药品零售市场中药品销售占比78.31%，同比增长9.15%；非药品销售占21.69%，同比增长11.08%。非药品增长持续快于药品。非药品品类的增长主要由家用器械和食品两个细分类别带动，婴幼儿配方奶粉和相关类别导入药店销售对食品在药店的高速增长有积极的作用。
国内连锁药店乘行业东风迅速跑马圈地，一方面在区域内形成规模效应，另一方面寻求资金支持拓展全国市场。为适应行业发展，药店积极布局专业化医疗服务，开展慢病管理及个性化诊疗，推广中医特色医馆。优化互联网+运营模式，带动行业横向延伸。
新版GSP政策要求零售药店配备执业药师，执行药品电子监管，提高了药店的运营成本。医药零售市场接近饱和，竞争激烈导致零售药店利润不断下降。单体药店的生存空间受到强烈冲击。相对而言，连锁药店体量大，对上游议价能力强，品牌优势明显。放大资本优势使得公司抗风险能力加强。因此连锁化是药店发展的必经之路。
20xx年5月，商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（20xx-2015）》，明确指出，到20xx年药品连锁百强企业销售额要占药品零售行业销售总额的60%，连锁门店在药店中占比超过三分之二。目前，国内医药零售药店数量庞大，但分布不均衡，连锁化率和集中度较低，距离目标仍有不小的差距。
20xx年我国零售药店数44.81万，同比增长3.02%。全国平均每家药店服务人口数为3011人，接近2500人/店的饱和标准。近五年来，零售药店总数相对平稳，而其中连锁药店占比不断攀升。尤其在20xx年连锁率加速追赶目标，实现45.73%，然而与三分之二的目标尚有差距。
20xx年全国百强连锁的直营门店数量接近3.3万家，同比增长12.5%。百强连锁直营店在国内零售药店中占比仅为7.32%，而实现营业收入占整个零售药店行业销售额34.8%。说明连锁规模效应带来的品牌效应可以增强药店竞争力，优先获得市场认可。
20xx，我国十强连锁药店营收总额在零售行业中占比仅为17.04%。行业龙头国大药房营业收入仍不及医药零售市场整体3%。美国三大药店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合计销售额则达到其零售药店市场份额的89%。无论从门店数占比或销售额占比角度，我国零售药店行业集中度均仍处于低水平。
2、目前国内医药零售行业格局以区域连锁为主，行业龙头通过外延扩张布局全国市场。区域龙头药房掌握区域核心资源，并形成一定的规模效应。不同地区经济及民生特色各异，企业发展状况及地区开发程度不同，为行业整合带来机遇与挑战。
20xx年，全国医药零售市场规模最大的三个地区依次为广东、江苏、浙江。从单店产出来看，上海市以243万元遥遥领先，江苏、浙江、福建、陕西、北京等地药店的单店产出也都超过100万元。
从各区域经营状况看来，以上海、福建和陕西为代表的地区药店密度较小，而单店收入高于行业平均水平，我们将其定义为A型区域。该类型地区市场需求相对旺盛，并仍未被完全满足，因此是新店开拓及资本进入的最佳区域，开发难度较低且市场空间大。相对而言，区域B单店营收及药店密度均较低，受限于区域经济发展状况及医疗结构，市场需求有待进一步挖掘。新的药店经营模式有望改变居民生活及医疗观念，开发难度较大，未来有望开拓蓝海市场。
大部分省份属于D竞争激烈区，目前药店密度相对较大，且单店收入小于90万元。该区域是目前国内药店丛林时代的最显著缩影，需要改变单一的医药销售经营方式，把握处方药外流的机遇，开拓新的经营模式及盈利方式。最终，零售药店希望进入黄金发展C区，实现药店密度满足人民要求（约2500人/店），且单店营收较高。
20xx年，国大药房营收领跑国内零售药店，同仁堂、大参林、桐君阁和一心堂的营业收入均高于50亿元。日均坪效可以表征药店单位面积的额盈利能力。国内各连锁药店坪效差异大，经营模式不同是重要原因之一。
以同仁堂为代表的连锁药店重视医疗服务，店内有中医坐堂，业务板块融合提升竞争力及盈利能力。另一方面差异来自于地域差别。老百姓坪效表现优秀，门店布局中南部地区，药店密度较低，空间大，门店盈利能力强。
3、中国的药店正经营进入丛林时代，挑战与机遇并存。单体药店陷入经营困境，现阶段连锁企业并购扩张的最佳时机。医药零售行业受到资本市场的关注，三大连锁药店先后上市，迅速外延扩张跑马圈地。区域龙头开启抱团模式。医药零售市场集中度有望快速提升。
药店之间整合包括三种模式：直接并购模式；松散型联采模式；股份制合作模式。
近两年，老百姓、一心堂和益丰药房先后上市，凭借资本优势加速并购整合。上市公司收购方式主要是全资收购，后期也包括一些现金+股权置换模式。大型连锁药店在重点区域内实现高密度覆盖，提升知名度与影响力后选择进行全国性扩张。包括老百姓和一心堂在内的上市公司在门店拓展中更倾向于基层市场。基层市场竞争相对较小，尚有空白区域需要填补。顺应分级诊疗的推进，基层市场需求将被激发，实现快速放量。
目前全国共有20多万家单体药店，在城市、城镇、农村分布比例为1∶3∶1，主要服务于城镇社区，区域特征明显。单体药店运营最大的问题是对于上游议价能力弱。通过商品集中采购的方式，成立县级药店联盟、省级药店联盟，可以有效联合整合区域采购需求，降低采购成本。
国内区域龙头并购风云不断升级，各地以区域内零售商股份制合作为主要形式，先后在贵州与四川区域开启并购新模式。
四川省内药店密度高，单店盈利能力较弱。若仅依靠区域合采分销手段难以有效更合区域资源。20xx年9月6日，四川东升大药房联合巴中怡和药业、南充嘉宝堂正红大药房等5家四川连锁药房正式签署股份制合作协议，成立跨区域连锁公司。本次股份制合作中，合作股东均以所有门店全部资产入股，原有公司不再保留任何独立运营权。最大程度上实现资产、股权、管理、运营全方位合作，加快整合四川药品零售市场。
三、中国药店行业发展趋势预测
药店发展分为内生和外延两大方面。现阶段外部机会明显，行业步入兼并扩张的'热潮。同时政策导向为医药零售行业带来新的市场机会。处方药市场开放为药店的发展带来颠覆性改变。药店唯有通过内部优化升级，才能在时代浪潮来临之时抓住发展机会，迅速占领市场。国内医药零售经营模式从未停止过改变的步伐，我们可以从DTP和O2O为代表的新兴经营模式中窥见未来。
1、所谓DTP（DirecttoPatient），即制药企业不通过任何商，直接将产品授权给药房经销。患者在医院就诊拿到处方后，可直接到药店买药，并获得专业用药服务。DTP从形式上是指从药厂到患者的直销形式，其本质是搭建在药店专业服务平台上的一对一服务。该业务模式依赖药房与制药企业资源的深度绑定，产品以高毛利专业药为主。
DTP模式在21世纪初进入中国，十余年间未得到快速发展主要是医院对于处方外流的严格限制。中国以药养医的弊病根深蒂固，改革任重而道远。DTP模式销售产品以新特药为主，价格较贵，使用频率相对低。目前随着市场需求不断提升，医药改革力度不断加大，DTP药房的发展机遇与挑战并存。
随着医药研发技术的不断进步，近年来CFDA批准的新药数目不断上升。同时居民医疗保健需求被释放，医疗支出快速上升，也将带动新特药市场发展。DTP模式可以融合医生、药店、厂商和患者四者需求，发挥新渠道优势。
医院从新特药中获益。医疗体制改革深入，政策要求公立医院药占比降至30%的期限越来越近，且药品零加成削减医院售药利润，更多处方药将流向零售市场。近年来政策严格限制医院药占比，药品招标政策改革导致高价药、专科药、新特药流标。面对高不可攀的进院标准，厂商毫无疑问将转向院外渠道，零售药店最佳接盘者。医生用药受到限制，会倾向于接受与药店合作，进行患者导流。
药店专业化演变。政策大力推进处方药外流，对于药店来说是重要的发展机会。未来零售药店想要承接处方药销售，必须具备专业药事管理能力及医疗服务水平。DTP药房将是医药零售行业专业化演变的第一步。
2、随着互联网技术发展，网上购物已经改变了消费者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式带动了苏宁等一批线下商铺的腾飞。电子商务势必对传统销售市场带来冲击，线上线下融合势在必行。因此包括上游药厂，中游流通企业以及下游药店纷纷布局医药电商模式，但是互联网购物的热潮是否能有有效复制到医药领域值得深入分析。
零售药店经营医药电商先天优势十足。实体门店是顾客信任中心、顾客服务中心、会员扩展中心、线上流量源泉，同时也是售后服务点、信任基点、送货点、信息点、品牌展示点、自提点。以现有高密度分布药店为根据地，解决最后一公里的问题，实现送药上门是医药电商的最佳模式。
零售药店多分布在社区及人口聚集地，深耕细作多年，拥有牢靠的用户基础。以一心堂为例，在云南地区布局超过2600家门店，十余年经营建立起百姓信任的品牌，并培养超过1000万会员。连锁药店拥有会员数据库，了解会员的基本信息及大致需求，有助于向线上导流，并进行精准营销。
另一方面，网上售药可以有效整合药师资源，实现网络远程健康管理，提供专业用药指导。GSP要求线下药店配备执业药师，辅助患者进行用药管理。医药零售商搭建电商平台，可以以此为载体实现门店间执业药师资源线上共享。
同时为患者提供线上医药问询服务，对于患者健康状况进行远程管理，建立会员健康数据库。特别是对于慢性病患者，可以通过医药电商平台持续获得有针对性的药师服务，并直接下单补药，接受药店送货。
第三方医药电商相对于药店有更加完善的配送体系及线上经营经验，因此在前期医药电商经营中影响力更大。7月底，国家食药总局宣布第三方网上售药平台试点工作已经结束。
政府对于网上售药的限制主要来自于对于配送环节，及处方药销售的顾虑。第三方售药平台的退出给予零售药店弯道超车的机会。然而，目前消费者网上购药仍心存疑虑，市场空间有限的，蓝海市场有待开发。
医保管理制度8
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的'参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评
11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
医保管理制度9
1、传习所设立会计一名、出纳一名。负责传习所的日常账务管理。
2、认真学习国家的教育、财经方针政策和法规，运用科学的管理方法，合理安排、使用传习经费，认真贯彻《会计法》和《财政法规》。
3、建帐、记账、算账、报账等工作做到了手续齐全、数字准确、存档规范。
4、出纳负责办理支票和各项费用报销工作，会计负责各项开支的记账工作。
5、严格执行事前申请、事后报销制度，不符合规定的`不予支付。
6、定期向本中心报告工作和财务状况。
7、依照法律法规和财政主管部门的规定建立本中心的财务、会计制度和财产管理制度，保证会计资料合法、真实、准确、完整，主动接受上级相关部门及主管部门的监督，并在每一会计年度终了时做出财务会计报告。
医保管理制度10
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
六、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度
1、目的
以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。
2、引用文件
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)
2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)
2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号
2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)
2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的'通知》(沪医保〔20xx〕110号)
2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号
2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号
3、职责
3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。
3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。
4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。
4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。
4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。
4.2人员配备及要求
4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。
4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。
4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。
4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下提供服务。
4.3管理规范
4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。
4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。
4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。
4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。
4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。
4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。
4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。
4.4禁止行为
4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。
4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。
4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。
4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。
4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。
4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。
4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。
4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。
5、处罚
质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。
医保管理制度11
一、医保信息系统由院网络中统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理、操作人员的操作。
三、系统管理员、操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的`软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时医保中心，请医保中心协助解决。
医保管理制度12
一、检查内容及存在的问题
我局成立由稽核审计股负责人、医疗保险相关负责人组成的工作组，检查了旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，重点对是否存在挂床住院、分解住院、乱检查、乱收费的.行为；是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件；是否存在不按规定办理结算业务、经办行为不规范等问题。重点检查了44家定点零售药店是否存在刷卡套取现金、刷卡销售非药品商品、串换项目等违规行为。
二、检查情况
（一）定点医疗机构
旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，能够按照协议管理要求，做好定点医疗服务管理等各项工作。目前，旗医院已开展异地就医直接结算工作，蒙医医院暂未开展此工作，通过与医院领导沟通，督促其尽快开展此项工作。
（二）定点零售药店
一部分定点零售药店能够按照文件和协议规定执行，但从检查中发现存在以下问题：
1、摆放化妆品、日用品等非药品；
2、社保标识缺失、不全；
3、未设置基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱；
4、未公布监督举报电话、未配备相应的便民服务措施；
三、整改落实情况
（一）针对部分定点零售药店存在的问题，检查组拍摄照片存档并当场予以指正。
（二）对摆放生活用品、化妆品的定点零售药店，下达了责令限期整改通知书，要求其限期整改。
（三）进一步细化各项协议内容，完善定点医药机构相关制度，制定切实可行的具体措施。
医保管理制度13
为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制订本制度。
一、财务票据管理：
1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。
2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。
3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。
4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。
5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
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6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。
7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。
二、费用结算管理
1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。
2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。
3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。
4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。
5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。
6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。医院医保管理制度3
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的`不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医院医保管理制度4
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医保管理制度14
为确保医保联网计算机应用能够正常、高效、安全地运行，实现系统安全、数据安全、网络安全和应用安全的目标，特制定医保联网计安全应急应急管理制度。
一、落实责任主体
主管部门负责所有医保联网单位计算机信息安全，本店专人操作员为本店医保联网单位计算机安全直接责任人，本店负责任人为本店网络安全监管员和责任人。
二、强化安全意识
定期进行全员网络安全知识学习和培训，提高人员政治、业务水平，全员参与，齐抓共管，把相关措施落到实处，确保网络的安全有效运行。专人负责，定期更改系统口令。
三、计算机网络应急管理
出现了专用计算机安装了其他软件或修改、删除医保联网计算机上文件时立即联系药店负责人，对未造成破坏和损失及时更正错误。评估和查看损坏程度和严重程度，轻微的批评教育，严重的进行追责和上报主管部门处理。重要的数据文件的多份拷贝异盘存放上严格检查，确保数据的完整、安全、有效。每周进行电脑硬件和网络传输的检测，确保电脑的正常运行和网络的安全高效支持，发现电脑运行异常或网络传输卡顿，及时与维保单位联系，及时排除故障，并把相关情况登记在案。发现有移动设备与医保联网计算机有非经许可的必要的数据交换或安装输出等，及时上报上级责任人和上级单位部门，并做好相关证据和现场的'保护和保存，配合相关部门的调查处理。对相关主管部门日常检查或巡查中发现的问题及时整改，完整记录，尽快完善相关措施，确保网络运行的安全，确保医保线路为专线专用，无任何人员通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
医保管理制度15
一、会计内部控制管理对医院管理的重要性
会计内部控制作为一项综合管理手段，是整体管理和经营的基础，也是相关人员进一步维护资金和会计信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科学化管理和手段下的会计内部控制能够促使组织经营效率提高，确保内部财产的完整与安全。从根本上说，会计内部控制管理工作也是一种自律行为，是积极应对各种发展风险和挑战而采取的一系列的风险控制、制度管理的方法和措施，还是一项贯穿于组织整体发展和业务各个环节的系统工程。医院作为特殊的行政事业单位，是我国卫生事业的主体，其内部控制制度和会计管理、普通行政事业单位及公司企业间存在较大区别。医院的内部控制是在对医院内外环境进行综合考量的基础上，通过科学、有效的管理手段，对医院的人、财、物等对象实施控制与管理，从而达到自我约束、自我调整、自我监督的目标。随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，时代对医院的内部管理水平提出了更高的要求，医院需要在保证社会效益的同时，不断提高自身的经济效益；其次，市场经济体制的确立使得医疗医院的市场竞争日趋激烈，医院常规的经营活动已经难再满足市场经济发展的要求，必须不断探索提升医院会计内控管理质量和效率的路径，制定科学的经营战略目标，加大内部监督力度，全面采取措施保护医院的财产安全，强化医院的市场竞争力。
二、改进医院内部控制管理效能的实践举措
（一）加大内部资产清查力度
作为经济实体，资金是医院正常运营的根基所在，保持内部资金充裕也是各项经营工作得以顺利进行的基础要求。所以，优化内控管理首要完善现有财务内控体系，即强化资金管理，突出对公有财产等物资彻底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等问题的发生，有效保障医院内部资金的稳定和资金链的良性循环。同时，还应建立医院资金集中管理模式，实行全面预算管理，设定预算目标，组织预算编制，强化预算执行，动态调整预算，评价完成情况，使全面预算管理成为一条整体的、有机的闭环管理链条；建立明确的权责制度，各岗位人员分工明确、职责分明，定期轮岗；严格审核报销原始单据，建立支票、发票等票证的'收、发、存台账；同时，还应制定资金收支的标准流程来控制资金的内部流通，明确划分权责以保障资金的规范使用。
（二）端正财会人员内控意识
树立财会人员正确的财务管理观念，首要医院管理层正确认识到内部控制的重要性，积极开展与内部控制相关的理论知识学习，并以此为基础建立科学的内控制度，提高医院内部管理的质量与效率。同时，作为内控制度的执行人员，医院内控管理者也必须具备专业的内控知识，倾注工作热情以加强管理工作的积极性，将内控制度的具体管理手段落到实处。除此之外，医院还可以借助行政部的职能作用进行内控知识宣传，为全体同仁营造共同参与的良好氛围，稳固内控制度建设的步伐。
（三）建立健全会计内控制度
首要重视医院预算工作，组建一套包括预算委员会、财务部、预算员在内的预算管理体系，同时引入监督机制，对医院总体预算、院级预算以及责任预算进行严格的管理，进一步完善预算体系。此外，在建设过程中还应加强对医院财会工作的约束力度，降低财务风险，明确各岗位权责，精简工作流程，严格监督医院财产物资的审计与核算，确保财务账与实物帐保持一致，从而提高资金使用率，确保医院经济效益稳步增长。
（四）全面构建风险评估体系
医院可以借鉴企业管理学中“SWTO分析法”，通过对自身优、劣势的分析来明确医院内部各部门的职责；通过了解外界民众的意愿，考虑自身的生存发展机遇。完善的风险评估体系可以帮助医院有效地识别、预防风险，保证内控体系的良好运行。需要注意的是，在实施过程中还应考虑外部环境的易变性，根据各部门的风险偏好，及时做好支出与收益的平衡，以确保能够随时应对管理过程中出现的任何风险。
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