调解申请书集锦五篇
在市场经济发展迅速的今天，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！下面是小编精心整理的调解申请书5篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
调解申请书 篇1
申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。
被申请人：XX市XX建筑总公司。
法定代表人：XX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
被申请人：
________年____月____日________年____月____日
调解申请书 篇2
人民调解申请书
申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的`纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
调解申请书 篇3
****交警队：
(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************
于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申请人****
年***月***日***
调解申请书 篇4
甲方：医院
地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的.所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
调解申请书 篇5
人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78
职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33
职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号
纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看
2、3、 4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
月 日
人民调解受理登记表
日，人民调解委员会依当事人申请（人
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的`纠纷。
纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人（签名）
登记人（签名） 王文灿
月 日 备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
参加人 马新洪、王文灿
被调查人 师朝如
记录： 调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
当事人 师朝如、师玉苑
参加人 马新洪、王文灿
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