调解申请书15篇
随着社会在进步，申请书与我们的生活息息相关，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编为大家整理的调解申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
调解申请书1
请人：姓名(或用人单位名称)性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向x法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
x年x月日
调解申请书2
申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______
被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______
纠纷简要情况：______
当事人申请事项：
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______
日期：______
调解申请书3
在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的`内容，并对自己的申请承担责任。
我申请第xx种和解方式（1、法官助理庭前调解；2、特邀调解员调解；3、商会调解；4、律师和解；5、保险公司和解）。
申请人：
20xx年xx月xx日
调解申请书4
申请人：
被申请人：
住 址：
法定代表人：
调解请求： 按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元
事实与理由： 申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。 被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的.标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
申请人：
申请人：姓名（或用人单位名称）
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称）
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）
_年_月_日
调解申请书5
一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的`医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
调解申请书6
公安局交警大队：
申请人：____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：____
____年___月__日
调解申请书7
__县公安局__派出所：
本人李__，系永建辖区__村委会___村村民，20__年12月26日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20__)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20__)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的.犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
__县公安局__派出所
申请人：__
20__年02月27日
调解申请书8
XX县公安局XX派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的`"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
申请人：李X X
xx年xx月xx日
调解申请书9
劳动争议调解申请书
申请人：_________
性别：_____
地址：________________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：____________
职务：_______________
委托代理人：_______________
被申请人：____________
性别：____________
地址：_________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：_______________
职务：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：__________________________________________
事实与理由：__________________________________________
为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：____________
(签名或盖章)
___年___月___日
说明_______________
调解申请书10
尊敬的人民政府：
申请人：吴某男住某市某区某村
联系电话：
被申请人：周某雄男住某市某区某村
申请事项：请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解
事实与理由：
20xx年12月，某村中学因扩建，另选校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，当时因听闻国家相关征地补偿费（每平方米48元）与某村中学给出的补偿费（每平方米15元）悬殊太多，怀疑其中有侵吞，剥夺因素，担心自己以后的生活问题，所以迟迟没有签字同意领取补偿费。
村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解，提出的调解方案为调换其他村民土地给我，土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量，说与我家多年来无矛盾纠纷，理应优先考虑，希望我能与他交换。我因被申请人周是老党员，老村委。以为其思想觉悟高，明事理，觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，无法种植。便于20xx年5月经村委，某村中学调解，同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米，周某贵拿出交换土地50平方米，周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元，周某雄领取21000元，周某贵领取750元，周圭领取2100元，剩余12422.4元归我。
后因某村中学施工停顿，部分征地被闲置，20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地，被申请人周家人看见并阻止，之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种，连同我与他交换面积剩余部分一同霸占，我父亲向村委和文阁乡领导反映，要求被申请人周归还交换剩余部分，被申请人反而叫我交还他拿出交换土地，违背交换协议，由于在此期间，我将被申请人交换给我的'部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋，无法恢复原状，被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效，特此申请上级政府依法调解裁决。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
调解申请书11
编号：_______________(______)______调______号
申请人：_______________
被申请人：_______________
纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的'情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________
1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
调解申请书12
人民调解申请书
申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的.相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
调解申请书13
申请人：____，男，汉族，________年____月____日出生，住____省____县____镇____村____号，系死者王__之子。
被申请人：____市____建筑总公司。
法定代表人：____，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王__与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王__与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为王__于________年____月____日在广东省____市____路____镇____高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王__其他亲属同意该协议书，否则由王____承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人
________年____月____日________年____月____日
调解申请书14
甲方：医院
地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的`所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
调解申请书15
永登县交警大队：
当事人：姓名：xxx，性别：男，年龄：40岁身份
证号：xxx911，当事人：姓名：xxx，性别：女，年龄：39岁身份证号：xxx248
车牌号：xxx，联系电话：xxx现住址或单位：永登县民乐乡清泉村孙家湾社
于20xx年10月18日16时30分，在永尧路23公里+300米处发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：治疗终结和做完伤残鉴定以后，同意由交警队调解。
申请人：xxx
20xx年11月15日
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