工伤申请书(合集15篇)
随着时代在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候需要注意问题。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编整理的工伤申请书，希望能够帮助到大家。
工伤申请书1
申请人：(姓名)人
确认有效的通讯地址：
编码：
联系电话：
(详细人员情况见附表)
被申请人：
法定代表人/主要负责人：(姓名) 职务：
住所：
联系 电话：
企业现经营状况：□停产 (时间)□倒闭 (时间)
□其他
_____请求：(合计请求金额 元，各人请求明细见附表)
1、
2、
3、
事实与理由：
附件：1、_____申请人基本信息表
2、有关证据材料 份
申请人签名(加盖指模)：
二○ 年 月 日
工伤申请书2
单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间：x年x月x日x时x分
事故发生经过(简述)：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的`30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书3
申请人：______
性别__
____年____月__日出生
民族__
籍贯
住______市______街
身份证号码：______
是____公司职工
联系电话__________。
被申请人：____公司
法定代表人：______任____职务
联系电话：____________
请求事项
请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是______公司职工，于________年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：____
________年____月____日
工伤申请书4
再审申请人：湖北楚风园林古建筑有限公司，法定代表人：徐新伟，系该公司经理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58号，联系电话：xxxxxxx
再审请求：请求贵院依法撤销（20xx）赤民初字第420号民事判决书，依审判监督程序对该案进行再审。
事实与理由：
为了顺利得到湖北三国赤壁旅游开发有限公司（以下简称三国开发公司，下同）赤壁三国城园林古建工程的施工权，不知什么时候开始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未经我公司许可、授权，擅自伪造我公司行政章，以我公司名义与三国开发公司签订建筑承包合同，取得了该工程的施工承包权。三国开发公司未认真审查，将工程发包给无任何资质、证件的徐尤好。他们两者之间什么时候订立的合同、合同的内容、原审原告什么时候发生工伤事故、工伤认定，行政诉讼的一审、二审，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420号立案、审理、判决，没有任何人、任何单位通知或传唤我公司参与诉讼，完全由徐尤好伪造我公司的印章等相关手续，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院执行庭工作人员来大冶查封、冻结、扣划我公司账户195925元之后，我公司才知道上述情况。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌伪造我公司印章被三国开发公司的工作人员举报，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事实上，我公司与三国开发公司开发的三国赤壁城项目无任何关系，原审原告张大志并未与我公司形成劳动关系。 20xx年10月13日，张大志下午下班受伤与我公司无关，我公司完全是案外人。
我公司认为，原审判决认定事实证据不足且系伪造；原审判决认定事实的`主要证据未经质证。现在，我公司有新的证据，足以推翻原审判决。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420号民事判决书的判决完全错误，应当依法予以撤销、进行再审。
为此，我公司根据《民事诉讼法》第一百七十七条、第一百七十八条、第一百七十九条之规定，依法向贵院提出再审申请，请求贵院依法撤销（20xx）赤民初字第420号民事判决书的判决，依法决定再审，以维护申请人的合法权益。
此致
咸宁市中级人民法院
再审申请人：湖北楚风园林古建筑有限公司
20xx年12月8日
工伤申请书5
申请人：李男汉族生于19xx年X月XX日系X有限公司职工现住X125号身份证号：xxx电话：xxx
被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：xxx请求事项：xxx
请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：
20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人：
X年XX月XX日
工伤申请书6
申请人：XX县中板厂，住所地：XX县XX镇号。
负责人：，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的`证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人民政府
申请人：XX县中板厂
二OXX年月日
工伤申请书7
申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。
被申请单位：
____公司，______________法定代表人：______任____职务联系电话：____________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____市劳动保险部门
申请人（签字）：____
工伤申请书8
常用申请书?时间：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申请书
法定代表人:
第二被诉人:武汉XX公司
住所:武汉市经济技术开
法定代表人:
请求事项:
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;
6、_____费用由被诉人连带承担。
事实与理由:
申诉人于_________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，_________年3月19日合同期满后双方分别于_________年3月和_________年3月又续签了为期3年的.合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉XX公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤_____，医疗_____;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育_____，缴纳_____费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。_________年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
此致
武汉市劳动争议_____委员会
申请人:
_______年_______月_______日
工伤申请书9
申诉人:_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生，
身份证号:
住住址:
通讯方式:
代理人；_________，_________律师事务所律师
电话:
被诉人:___公司(劳务派遣单位)
法定代表人:_________职务:总经理
住所地:
通讯方式:
被诉人:_____公司(用工单位)
法定代表人:_________
职务:
住所地:
电话:
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元
事实与理由:
20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20_________］2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:
1、依据第十七条、第三十五条和的'实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此致
_____市劳动_____委员会
申诉人:
_________年____月____日
工伤申请书10
申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：
联系电话：131xx
用人单位： 单位地址： 法人代表：
单位联系电话：
请求事项：
申请认定 年 月 日所受伤害为工伤
事实情况
20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工伤申请书11
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的'依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：xx
20xx年xx月xx日s
工伤申请书12
申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住 址：
电 话：
被申请人：
地 址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工
认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的`请求为谢。
此 致
劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0XX年二月二十日
工伤申请书13
申请人：____
性别：男
民族：汉族
文化：初中文化
出生年月：1970年4月
工作单位：____
住址：____
电话：____
被申请人：______
法定代表人：__
电话：__
业务人员：__
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决
被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45__64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；
事实及理由：
6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤（__人工认字〔〕第40731号）。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__（曲人鉴委字〔〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
__劳动仲裁委员会
申诉人：______
二0____年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份。
工伤申请书14
一、工伤待遇仲裁申请书
请求事项:
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。
事实与理由:
20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
二、工伤赔偿仲裁时效的概念和特征
时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。
工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。
工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的'突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。
三、工伤保险缴纳范围
根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
工伤申请书15
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
申请人(签字)：
年月日
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