工伤仲裁申请书
在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤仲裁申请书1
申诉人：__，男，汉族，_______年_______月_______日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;__，__律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：__职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：__职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的'次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼！
_______市劳动仲裁委员会
附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
申诉人：_____
_______年_______月_______日
工伤仲裁申请书2
申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人：________________
电话：_________________
被诉人：_________________（劳务派遣单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：__________________（用工单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_________________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的.工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工伤仲裁申请书3
申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴x，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年9月24日
工伤仲裁申请书4
申诉人：________先生，男，汉族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被诉人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的'受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：________
时间：_________年________月________日
工伤仲裁申请书5
一、工伤待遇仲裁申请书
请求事项:
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。
事实与理由:
20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
二、工伤赔偿仲裁时效的概念和特征
时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。
工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。
工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。
三、工伤保险缴纳范围
根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的`工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
工伤仲裁申请书6
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。
申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。
此致
________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
_______年_______月_______日
工伤仲裁申请书7
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的`工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
工伤仲裁申请书8
申请人：__，__，____年__月__日出生，汉族，住址：________。
被申请人：_____
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：__
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从____年__月至____年__月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；
四、请求裁决被申请人向申请人支付____年__月__日至____年__月__日的`医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人__于____年__月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年__月__日__点上班时，__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血
3、颅底骨折鼻漏
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折
5、右侧额部头皮挫裂伤；
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；
三、右侧6、7肋骨骨折；
四、有肩锁关节脱位；
五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年__月__日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年__月__日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年__月__日起至____年__月__日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：__
时间：____年__月__日
工伤仲裁申请书9
申请人：_________________、性别：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份证上的'地址：_________________、身份证号：_________________。
被申请人：_________________公司名称
法人代表：_________________
联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由：_________________劳动争议纠纷仲裁请求：_________________
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如
1、先要解除劳动关系;
2、一次性伤残补助金;
3、一次性就业补助金;
4、一次性医疗补助金;
5、工伤期间的待遇;
6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些!
事实与理由：_________________
___________人民法院
具状人：___________
____年_____月_____日
工伤仲裁申请书10
申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：____
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的`损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
__市__区人民法院
申请人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判决书1份
工伤仲裁申请书11
申请人：刘__，男，1__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：_____物流有限公司
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：罗__
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的.货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘__
工伤仲裁申请书12
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
工伤仲裁申请书13
申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：________________
委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________
被申请人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________联系电话：________________仲裁请求：________________事
实和理由：________________
(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)
此致
劳动争议委员会
附件：
申请书副本()份，有关证据材料()份。
申请人：________________(签名或盖章)
________年____月____日
工伤仲裁申请书14
申请人： ，男，x年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县某公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇xx村.
被申请人： xx省xx县某公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：
时间：20xx年x月x日
工伤仲裁申请书15
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，xxx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省和顺县隆华公司
地址：xx省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
xxxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
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