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病历管理制度

时间：2026-02-19 07:46:02 制度

病历管理制度15篇【热门】

　　在不断进步的时代，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？下面是小编为大家整理的病历管理制度，欢迎大家分享。

病历管理制度15篇【热门】

病历管理制度1

　　（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。

　　四级病案质量监控体系：

　　1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

　　2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。

　　3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

　　4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。

　　（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。

　　（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

　　1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。

　　2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。

　　3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的`查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。

　　4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。

　　5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院的医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。

　　（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。

　　（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印。

　　（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。

病历管理制度2

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

　　第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

　　第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

　　第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

　　病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

　　（一）患者本人或其代理人；

　　（二）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（三）保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：

　　（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；

　　（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的.有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。

　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

　　第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

　　封存的病历能够是复印件。

病历管理制度3

　　为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

　　1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

　　2、门（急）诊病历由患者负责保管；住院病历由医院负责保管。

　　3、医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。

　　5、医院建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，病历上应当标注页码。

　　6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由专门人员负责携带和保管。

　　7、病案室受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

　　（1）患者本人或其代理人；

　　（2）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（3）保险机构。

　　8、病案室负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

　　（1）申请人是患者本人的，应当提供有效身份证明；

　　（2）申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影响身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或代理人同意的法定证明材料，患者死亡的`，应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　10、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　11、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　12、病案室受理复印或复制病历资料的申请后，由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制。并在核对无误后由信息科加盖证明印记。

　　13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

　　14、住院病历原则上永久保存。

病历管理制度4

　　医院新技术和新项目准入制度

　　为加强医疗技术临床应用准入管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，制定本制度。

　　一、定义

　　新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

　　二、基本要求

　　1.医疗机构拟开展的`新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

　　2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

　　3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

　　4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

　　5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

　　6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

　　7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

　　三、具体细则

　　1.医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

　　2.建立新技术和新项目的审批流程和论证制度，所有新技术和新项目须经过医院内相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核，对技术能力和安全保障能力进行论证，通过论证批准后方可开展临床应用。

　　3.建立医疗机构内部医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、新技术和新项目动态的评估等制度。对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估，对医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，对其实施手术授权与动态管理制度。

　　4.加强禁止类和限制类等医疗技术负面清单管理，严格按照国家卫生健康委有关规定执行。

病历管理制度5

　　一、病历质量书写要求：

　　1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院

　　后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

　　2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

　　3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的'治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

　　4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

　　5、护理记录由护理部另行制订。

　　6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

　　二、病历质量检查奖惩规定

　　1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（20xx版），病历量化考核>90分为合格病历，

　　2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

　　3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

　　4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历管理制度6

　　（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　四级病历质量监控体系：

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

　　3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的.高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

　　（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度7

　　一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

　　二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　七、病历借阅

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的。，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的`法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

病历管理制度8

　　一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

　　二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

　　三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

　　四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度9

　　为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。

　　一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　二、病案室爱理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的'法定证明材料和授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　五、对于已归档的病案，由病案室审核申请人材料后，给予复印；对于还未归档的病案，由病区指定专人将病历送至病案室，交经病案室审核后给予复印。

　　复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院“病历复印专用章”。

　　六、住院期间病历原则上不提供复印服务，特殊情况申请人确实急需病历资料时，申请人应向其主管医师提出复印需求，并指定专人携带病历资料送至病案室复印。

　　病历尚未完成时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　七、复印病历资料的工本费按0.4元/页收取，可门诊收费处缴纳，也可记入电子病历系统。

　　八、病案室建立专用复印登记本，登记信息应准确、无误、无遗漏，并留存相关证明材料复印件。

　　九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等证明材料造成的后果由申请人承担法律责任。

病历管理制度10

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

　　2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

　　1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

　　2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

　　3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

　　5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

　　7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

　　8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

　　9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

　　10.透析记录单需要记录内容包括：

　　1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

　　2、透析日期、时间，透析次数

　　3、应用的透析机及透析器的型号

　　4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

　　7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的`浓度

　　8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

　　9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

　　10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

　　11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

　　所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度11

　　一、总则

　　1、为加强医疗机构病历管理；保障医疗质量与安全；维护医患双方的合法权益；制定本规定。

　　2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；包括门急诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

　　3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

　　4、按照病历记录形式不同；可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

　　5、医疗机构应当建立健全病历管理制度；设置病案管理部门或者配备专兼职人员；负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

　　6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私；禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

　　二、病历的建立

　　1、医疗机构应当建立门急诊病历和住院病历编号制度；为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构；应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联；使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门急诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

　　2、医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和中医电子病历基本规范试行要求书写病历。

　　3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重病危患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录。

　　三、病历的保管

　　1、门急诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门急诊病历档案室或者已建立门急诊电子病历的；经患者或者其法定代理人同意；其门急诊病历可以由医疗机构负责保管。

　　2、门急诊病历由患者保管的；医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

　　3、门急诊病历由医疗机构保管的；医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内；将检查检验结果归入或者录入门急诊病历；并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门急诊病历归档。

　　4、患者住院期间；住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要；须将住院病历带离病区时；应当由病区指定的'专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后；住院病历由病案管理部门或者专兼职人员统一保存、管理。

　　5、医疗机构应当严格病历管理；任何人不得随意涂改病历；严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历的借阅与复制

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员；以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外；其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的；应当向患者就诊医疗机构提出申请；经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还；借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请；并依规定提供病历复制或者查阅服务：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　4、医疗机构应当指定部门或者专兼职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时；应当要求申请人提供有关证明材料；并对申请材料的形式进行审核。

　　1、申请人为患者本人的；应当提供其有效身份证明；

　　2、申请人为患者代理人的；应当提供患者及其代理人的有效身份证明；以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

　　3、申请人为死亡患者法定继承人的；应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明；死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　4申请人为死亡患者法定继承人代理人的；应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明；死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　5、医疗机构可以为申请人复制门急诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门；因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要；提出审核、查阅或者复制病历资料要求的；经办人员提供以下证明材料后；医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

　　1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　2、经办人本人有效身份证明；

　　3、经办人本人有效工作证明需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致。

　　保险机构因商业保险审核等需要；提出审核、查阅或者复制病历资料要求的；还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的；应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　7、按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求；病历尚未完成；申请人要求复制病历时；可以对已完成病历先行复制；在医务人员按照规定完成病历后；再对新完成部分进行复制。

　　8、医疗机构受理复制病历资料申请后；由指定部门或者专兼职人员通知病案管理部门或专兼职人员；在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点；并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后；加盖医疗机构证明印记。

　　9、医疗机构复制病历资料；可以按照规定收取工本费。

　　五、病历的封存与启封

　　1、依法需要封存病历时；应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下；对病历共同进行确认；签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时；医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的；医疗机构可以在公证机构公证的情况下；对病历进行确认；由公证机构签封病历复制件。

　　2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。

　　3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求；病历尚未完成；需要封存病历时；可以对已完成病历先行封存；当医师按照规定完成病历后；再对新完成部分进行封存。

　　4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　六、病历的保存

　　1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

　　2、门急诊病历由医疗机构保管的；保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、医疗机构变更名称时；所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后；所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

病历管理制度12

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(20xx年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定赋予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号罗列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经允许并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当即将归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或者复印病历。

　　4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　5、病区和病案室不许擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的'病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术允许书、麻醉允许书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或者仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部份或者全部病历:

　　(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　(2)经办人本人有效身份证明；

　　(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

　　(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人允许的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人允许的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部份进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者抛却实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医教科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部份进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　浮现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

病历管理制度13

　　第一章总则

　　第一条

　　为了加强病历管理工作，制定本规定。

　　第二条

　　医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

　　第三条

　　住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

　　第二章

　　病历检查管理的基本要求

　　第四条

　　病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

　　第五条

　　医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的`技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

　　第六条

　　病历检查的重点

　　（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

　　（二）各项记录是否在规定时限内完成

　　1各项记录完成时间

　　入院记录在患者入院后24小时内完成。

　　首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

　　出院记录在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

　　手术记录由术者在术后24小时内完成。

　　抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　2病程记录时间

　　病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

　　病重患者至少2天记录一次病程。

　　病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

　　术前及出院前一天需有病程记录。

　　手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

　　有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

　　术后前三天每天至少记录一次病程。

　　患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

　　患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

　　3上级医师查房记录

　　患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

　　疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

　　病危患者每天要有上级医师查房记录。

　　病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

　　病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

　　4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

　　第七条

　　各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

　　第八条

　　医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

　　第三章

　　病历检查结果的奖罚

　　第九条

　　每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

　　第十条

　　年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

　　对当事人所在科室主任予以全院通报。

　　第十一条

　　对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

　　第十二条

　　对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

　　第十三条

　　有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选。

　　第四章附则

　　第十四条

　　乙级病历定义

　　存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

　　（一）首页医疗信息未填写。

　　（二）传染病漏报。

　　（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

　　（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

　　（六）缺手术记录。

　　（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

　　（八）缺出院记录或死亡记录。

　　（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

　　（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

　　（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

　　（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

　　（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

　　（十四）有明显涂改。

　　（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

　　第十五条

　　丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

　　第十六条

　　环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

　　第十七条

　　终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

　　第十八条

　　本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

　　第十九条

　　本规定由医务科负责解释。

病历管理制度14

　　第一条医院病历书写执行卫生部印发的《病历书写基本规范》。

　　第二条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病案使用医院计算机管理信息系统医生工作站提供的专用工具书写，使用统的病历纸打印。病案首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第三条门诊病历的书写要求：

　　（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种呈阳体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　（二）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　（三）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　（四）门诊患者需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（五）门诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

　　（六）门诊手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。

　　第四条住院病历的书写要求：

　　（一）住院病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改；住院医师应写入院记录。实习医师不得代替写入院记录。主治医师应审查修正并签字。

　　（二）入院记录于新患者入院后24小时内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。

　　（三）病案室制定全院统的住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）。各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行。禁止随意制作个人模版和自造表格。

　　（四）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后一个字与上行的.最后一个格对齐。病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。

　　（五）主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签名。

　　（六）按制度规定时限完成病历书写,并及时打印，防止因网络故障造成的数据丢失。打印色带应定期更换，保证打印效果。

　　（七）入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）均需单起一页开始，连续排页。病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白。

　　（八）上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查查房记录是否完整，并修改后签名。（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。）

　　（九）科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。

　　（十）转科患者需连续记录病程时，页码排序应与转科前保持连贯。

　　（十一）患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（十三）决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（十四）各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称，结果正常的项目用蓝黑色标记，异常结果用红色标记。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　第五条病历排序:

　　（一）运行病历

　　体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、其它、住院通知单、住院病案首页。

　　（二）出院病历

　　住院病案首页、出院记录（或死亡记录及《死亡医学证明书》）、住院通知单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、其它。