医院感染管理制度(范例15篇)
在社会一步步向前发展的今天，我们每个人都可能会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么拟定制度真的很难吗？以下是小编精心整理的医院感染管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
医院感染管理制度1
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的.监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
3、病人用的所有用物都要进行相应的处理。
4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
5、建立日常清洁制度。
6、各诊室要有流动水洗手设备。
7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
医院感染管理制度2
一、布局合理，区域间标识明确，符合功能流程。
二、医务人员进入产房应更衣换鞋，严格执行手卫生规范。接生前医护人员应严格执行刷手及手消毒制度，手刷一人一用一灭菌。接生前应按要求消毒产妇会阴。接生过程中严格执行无菌技术操作规程。
三、分设生理、病理产房、待产室。产房应定时通风换气，分娩前后用动态消毒机进行空气消毒，产妇出产房后进行终末消毒。
四、保持室内清洁，用500mg/L含氯消毒液进行物表消毒；地面湿式清扫，拖把分区使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地两次。遇污染时及时用1000mg/L含氯消毒液覆盖并清除。用后浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。每周彻底消毒一次。
五、一般诊疗用品如体温表、听诊器等用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。消毒液定期更换，保证有效浓度。
六、遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用1000-20xxmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。
七、产妇所用物品及器械应严格按照要求处理。一般产妇用后的器械，在处置室冲去血迹后交消毒供应中心处理，确诊、疑似感染及急诊产妇用后的器械尚需放入双层黄色塑料袋内交消毒供应中心处理。
职业暴露处理流程
一、若发生皮肤、粘膜的职业暴露后，应用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜
二、如有伤口，应当在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的.血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
三、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒处理
四、发生职业暴露后及时上报感控科和预防保健科，填写职业暴露个案登记表。
五、医务人员应及时留取暴露者和患者血样进行血源性疾病监测，以便根据不同情况进行合适的预防用药，并定期追踪。
六、感染源为特殊病人者，应立即上报，并严格处理。 医疗废物泄漏处理：发生医疗废物的泄漏时，应及时对泄漏物污染的区域进行消毒，将含氯消毒液直接倾倒在污染区域，由外围向中心进行局部消毒处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
医院感染管理制度3
1医院感染控制及消毒隔离制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。
九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的'患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。
2透析液和透析用水质量监测制度
一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
3医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
4医院感染暴发报告及处理制度
一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。
二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。
三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。
四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。
五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。
六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。
七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。
八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。
九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
医院感染管理制度4
一、基本要求
1、门诊相对独立，有明显就诊标志；设专人发放口罩和就诊须知，负责咨询、引导分流患者。
2、“三区”划分：清洁区、潜在污染区、污染区，设有效的隔离屏障，安装适量的非手触式洗手装置。
3、门诊诊室三固定：人员相对固定，诊室内器械固定不能携带出室外，收集污物设施固定。
二、防护要求
医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：
1、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员
⑴ 严格遵守标准预防的原则。
⑵ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
⑶ 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。
⑷ 严格执行手卫生。每次接诊病人后，要更换手套或进行手消毒。
⑸ 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。
2、二级防护：适用于人感染H7N9禽流感留观室、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。
⑴ 严格遵守标准预防的原则。
⑵ 根据甲型H1N1流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。
⑶ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
⑷ 进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
3、三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。
4、除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。
三、消毒技术
㈠ 空气消毒：
1、保证空气的流通是控制和预防人感染H7N9禽流感医院感染的重要措施，可以采取的方法包括：
⑴ 开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。
⑵ 安装通风设备，加强通风。
2、需要时，可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒，不必常规采用喷洒消毒剂对室内空气进行消毒。
㈡ 物体表面、地面的清洁和消毒。
发热门（急）诊和定点医疗机构隔离病房、隔离病区内所有的物体表面、地面都应当进行清洁，受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒。
1、清洁的一般要求包括：
⑴ 进行湿式清洁，动作轻柔。
⑵ 所有清洁后的物体表面、地面应当保持干燥。
⑶ 清洁工作应当区分清洁区、潜在污染区、污染区，逐区进行。湿擦各种物体表面，湿拖地面；抹布、拖把要分区使用，及时更换。
⑷ 工作人员进行清洁工作时，应当分区穿戴防护用品。
⑸ 工作完毕后，应当及时清洁和消毒工作用具。
2、物品表面和地面的消毒按照常规的消毒方法，消毒剂可选用0.2％过氧乙酸溶液或有效氯为200mg/L～400mg/L的'含氯消毒剂溶液。
㈢ 人感染H7N9禽流感患者使用物品的消毒。
1、患者使用的床单、被罩等物品每周定期更换，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染后及时更换。用后的上述物品用双层布袋封扎，可煮沸10分钟消毒或者使用250mg /L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送洗衣房，清洗消毒。患者使用物品与医务人员使用物品应当分开清洗、消毒。
2、呼吸治疗装置在使用前应达到高水平消毒，螺纹管尽可能使用一次性使用物品；若重复使用，用后应当立即用500mg /L的含氯消毒剂浸泡消毒30 分钟后，再清洗消毒；也可以使用专用清洗机清洗，水温80℃-93℃清洗10 分钟，烘干备用。氧气湿化瓶应当每24小时进行更换，使用后的湿化瓶浸泡于500 mg /L含氯消毒剂中 30 分钟，无菌水冲洗后干燥备用。呼吸机主机表面清洁后，用500 mg /L的含氯消毒剂擦拭消毒。
3、接触患者的精密仪器设备，设备表面使用70%乙醇或异丙醇擦拭消毒2遍，或整机用环氧乙烷气体消毒。
4、患者使用后的体温计，浸泡于75%乙醇浸泡15 分钟，或者浸泡于0.2%过氧乙酸中10 分钟后，干燥保存。血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%的乙醇擦拭消毒。压舌板一人一用一灭菌，或者使用一次性压舌板。
㈣ 患者排泄物、分泌物、呕吐物的处理。
患者排泄物、分泌物、呕吐物等应当使用专用容器盛放，及时进行无害化处理。设有污水处理系统的医疗机构，患者排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池，适当增加污水处理消毒剂的投药量，保证污水处理的余氯含量大于6.5ml/L。
㈤ 终末消毒。
人感染H7N9禽流感患者出院、转院或者死亡后，患者房间的环境和使用的物品应当进行终末消毒。消毒方法是：
1、空气消毒：无人条件可用紫外线对空气消毒，也可以用15% 过33氧乙酸7 ml/m(即纯过氧乙酸1g/ m)熏蒸进行消毒；消毒完毕充分通,.
风后方可使用。
2、物体表面和地面：清洁后，使用250 mg /L—500mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和拖地，作用15-30分钟。
㈥ 转运救护车的消毒和人员防护要求。
1、转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。
2、转运人员穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜。
3、转运人员接触人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。
4、非负压救护车转运时应当开窗通风；负压救护车转运时应保持密闭状态，车辆消毒后打开门窗通风。
5、转运人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆必须返回急救中心（站）消毒后再转运下一例患者。
6、救护车的清洁消毒应当先关闭门窗，再用2%过氧乙酸气溶胶喷雾封闭1小时。
四、医疗废物的管理
在诊疗人感染H7N9禽流感患者过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
医院感染管理制度5
一、回收的一切物品，先分类浸泡消毒后，再按各类物品的处理程序进行处理。
二、严格遵守灭菌程序和时间。灭菌物品包体积不得超过30×30×50cm3，待灭菌物品装填不得超过柜室容积90%，亦不得小于5%，每包内放置灭菌指示管，包装外挂灭菌指示牌，清晰注明消毒日期、有效期、消毒人姓名，灭菌后检查指示牌是否变色，指示管药片是否熔化完全。
三、无菌物品与污染物品严格分开放置，标志明显，接触无菌物品前要洗手、戴帽子。定时检查清理，过期物品及时处理，发放按消毒先后顺序。
四、做好一次性注射器输液器的`发放回收工作。发放时应仔细检查，不准将包装破损、超过有效期或不合格的产品发出，将消毒过的一次性注射器输液器回收毁形后统一回收，并做好登记、统计工作。不准将未经消毒毁形的注射器输液器流入社会。回收后的发票应妥善保管备查。
五、做好个人与环境卫生。进入无菌室应更换专用的工作衣、鞋，戴好口罩帽子。保持地面物表清洁，每天应用消毒剂擦拭或拖地，空气用紫外线消毒一次。
六、每月进行一次空气物表、消毒包、手的细菌培养，每半年进行一次紫外线灯强度监测。
七、做好院感工作各项活动的文字记录。
医院感染管理制度6
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
(二)医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
(三)医院感染的消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(*年版)。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
(四)消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理
2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进
措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的`消毒、灭菌药械。
(五)一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
(六)医疗废物管理制度
1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
(七)医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则
医院感染管理制度7
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副组长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。
(3)任务和职责：
1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。
3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
(1)机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
(2)人员编制：
1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
(3)任务和职能：
1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。
2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。
4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并给予效果评价。
二、医院感染监测报告制度
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的'出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制措施。
10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。
【监督检查】
1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。
三、一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员及主管人员责任。
四、消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者依情节严肃处理。
五、医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒效果是否达标。
2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。
3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
六、医院感染在职教育与培训制度
【制度】
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
【监督检查】
医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。
医院感染及其预防控制措施
住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染均属医院感染。
由于医院感染的感染源存在多样性，感染途径具有复杂性，感染人群独有的特殊性，使得医院感染的预防和控制变得日益严峻与复杂。医院感染已成为全球性公共卫生中的一个重要为题。笔者就我国医院感染管理中的一些情况，运用现代医学管理理论，对医院感染管理采取的措施略书浅见。
医院感染严重影响着医院内人群的身体健康，为减少病人痛苦及经济损失采取相应的预防控制医院感染的有效措施，降低医院感染率。引起医院感染的因素很多，如：多种抗生素的使用使是耐药菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破坏性检查治疗手段、医务人员不严格的无菌操作、大型仪器和多种医疗用品的应用等均易引起医院感染。
医院感染分为内源性感染（自身感染）：是免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病员携带者，当机体抵抗力降低时引起的自身感染。外源性感染：
指由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染，包括交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其他物品）造成的感染。如：由于手术室的空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起乙型肝炎流行等。常见的医院感染分为肺部感染、尿路感染、伤口感染、病毒性肝炎、皮肤及其他部位感染等。
医院感染预防与控制措施按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范应达到以下要求：
①进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具物品必须达到灭菌水平。
②接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
③严格执行无菌操作技术，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
④医院内所用的消毒药械，一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用。
⑤医院制定具体措施，保证医务人员的手卫生，诊疗环境条
件，无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
⑥医院应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
⑦制定医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。
⑧医院应当严格按照《无菌药物临床应用指导原则》加强无菌药物临床实用和耐药菌监测管理。
⑨医院内应当按照医院感染诊断及时诊断医院感染病历，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
医院应当及时发现医院感染病历和医院感染的暴发，分析感染源，感染途径，采取有效处理和控制措施。
医院感染病例检测是医院感染控制的主要内容之一，能否及时发现医院感染病例，是预防和控制医院感染爆发和流行的关键。能否在临床一线及时发现耐药细菌感染的流行是控制医院内耐药菌爆发和流行的至关重要环节。能否主动在现场发现消毒隔离，抗菌素引用等为题，并及时加以解决是预防医院感染的基础环节。
医院感染的控制与预防措施，为控制医院感染提供了依据，有效地提高了医院卫生学指标的合格率，有效地控制了高危人群的感染，为医院感染管理与控制工作步入健康发展的轨道，推动了医院感染管理工作，减少了医院感染的发生。
新生儿病区医院感染管理制度
1．医务人员进入新生儿室应穿专用工作衣及专用鞋，外出更换，每日刷洗消毒，工作服一经污染，必须马上更换。认真戴好帽子，需将所有头发装进帽内。在做治疗操作及诊检新生儿时，必须戴口罩。
2．工作人员在接触婴儿前必须严格执行手卫生规范。在与感染性或传染性患儿接触时，应穿隔离衣，除先进行一般性洗手、戴手套外，接触后必须进行认真洗手和手消毒。
3．为避免发生感染，严格控制外来人员出入，室内只限于本科室及新生儿医疗护理直接有关人员。因工作需要，需按规定程序进入。探视新生儿应隔窗进行，有关情况应在接待日或通过电话询问。禁止在病区看随访门诊患儿。
4．为预防环境污染，非必要用品禁止带入室内。新生儿室内的一切日常卫生清洁工作均应采用湿式。室内温度应在24～28℃，相对湿度应保持60%～65%。室内采用的十万级层流设备，每小时应保证换气20次。
5．特婴室、淋浴室、配奶间、治疗室保持整洁，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭桌椅、工作台、小床等物体表面。地面每天湿拖二次，每月彻底打扫一次。
6．对医疗器具进行科学的消毒和管理，是减少感染，杜绝间接传播的关键。
（1）保暖箱：对连续使用的保暖箱，每日擦洗，每周更换，湿化水每日更换。使用过的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下来后认真消毒和擦洗，可选用含有效氯500mg/L消毒剂或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染症患儿用过的保暖箱应用高效消毒剂消毒。
（2）呼吸器：在使用呼吸器时，尤其要预防呼吸系统的感染。气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。每天更换加湿器内的无菌水，重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则及时更换；
（3）布类制品：新生儿所用毛巾、衣被、单子等消毒以未检出致病菌为合格。专柜保管，专柜应定期用消毒剂擦拭。换下的尿布、衣物应随即放入集中的污物袋（桶）内。
（4）哺乳用具一婴一用一消毒，配乳器具必须保持清洁消毒。消毒效果以未检出大肠杆菌和致病菌为合格。调乳前应认真洗手，配乳时戴口罩。
（5）新生儿每天淋浴一次，做到一婴一用一消毒，隔离新生儿单独处置。新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。
（6）新生儿脐部护理每日1次，必要时做脐分泌物培养，防止感染的暴发与流行。
（7）新生儿出院后，其床单元、保暖箱等彻底清洗、消毒。
7．有医院感染暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术，对隔离新生儿认真做好隔离工作，隔离区的物品固定使用，用后双消毒。
8．层流设备应由有关部门定期清洁、检测、保养和维护。以保证其层流达到应有的效果。
9．工作人员有皮肤化脓及其它传染性疾病时，应暂时停止与新生儿接触。病区应按常规做好每月消毒隔离的监测工作。
探视产科、新生儿新规定
根据卫生部办公厅关于加强产妇及儿童非典防治工作的紧急通知要求，为加强产科、新生儿科的消毒隔离管理，我院对上述病房实行严格探视制度。现规定如下：
1、 原则上不许探视。
2、特殊情况确需探视的，在进入产、儿病房以及母婴同室区前须经体温检测，无发热、咳嗽等症状者，须穿隔离服、带口罩、手套、脚套后准予进入。
新生儿病房、儿科消毒隔离制度
1、非本室工作人员禁止入内，工作人员入室必须衣帽整齐、换鞋、戴口罩，接触婴儿（新生儿）前先洗手。每年查体一次，对换有乙肝或上感应暂调离。
2、室内通风换气，保持空气新鲜，每日用消毒液擦拭地面、门窗等物体表面，紫外线消毒1小时；每周大消毒一次，每月做空气细菌培养。
3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在处染病急性期，应暂停哺乳。
4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
5、婴儿用眼药、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染的流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
6、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
7、严格探视制度，探视着迎着清洁衣服，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
8、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
医院感染管理制度8
一、人员明确医院感染管理的重要性，提高所需器械物品的供应质量，保障医疗安全。
二、科室周围环境无污染，内部布局合理，三区划分清楚有实际屏障，人、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
三、在器械物品处理工作流程中，要有必要的设备与设施，如：回收间应有流动水洗手设施。
四、非本科人员未经允许不得入内，工作人员进入污染工作区要做好各项防护后再进行操作，离开本区域时要更衣、鞋等，并进行洗手或手部消毒，工作鞋应每日刷洗，晾干备用。
五、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果，动脉真空压力蒸汽灭菌器灭菌前须进行B-D实验并详细记录。
六、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜，分区存放，下收下送车辆应“洁”“污”分开，每日清洗、消毒、分区存放。
七、一次性使用无菌医疗物品，拆除大包装后方可移入无菌物品存放间，物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装袋破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
八、有明确的质量管理和监测措施，对购进的原材料、消毒剂、洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量检测、监督登记，并对自身工作环境的洁净和洗涤、包装、灭菌等环节的工作质量及对无菌物品的包装、外观及内在质量有检测措施。
九、临床科室使用后的'所有诊疗器械经初步冲洗后由供应室统一回收处理，对一般传染病病人用过的器械（1）手工处理时直接加酶浸泡，如果污物已干，应煮沸消毒（2）机械处理时应用洗涤机煮沸
处理。
十、工作人员要严格做好标准预防，安全处理锐利器具，使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，3/4满封口，由专人回收后焚烧处理，禁止利器盒重复使用及一次性针头重新套上及用手毁坏用过的注射器。
十一、每月对空气、工作人员的手、物体表面及灭菌器械应进行检测并符合标准。
十二、科内每月的检测资料要妥善保存，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。
医院感染管理制度9
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程。
2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。
3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。
4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。
5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。
6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。
7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m。
8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。
9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。
10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。
11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。
12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的.无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。
13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。
14、治疗车物品摆放：上层为清洁区。下层为污染区。
15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。
医院感染管理制度10
（1）建立三级监控体系在医院感染管理委员会领导下，建立由专职医生、护士为主体的医
院感染监控办公室及三级护理管理体系。
一级管理：病区护士长和兼职监控护士；
二级管理：专科护士长；
三级管理：护理部副主任（为医院感染委员会副主任）。职责是负责评估医院感染发生的危险性，目的是及时发现，及时处理。
（2）健全各项规章制度，认真贯彻落实
①管理制度：如消毒隔离制度、供应室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的`随时、终末消毒制度等的健全和落实。
②监测制度：包括对灭菌效果、消毒剂使用效果及手术室、换药室、分娩室、监护室等感染高发科室的监测。
③消毒质控标准应符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”，如医护人员手的消毒、手术前手的消毒、空气消毒等都应符合有关标准。
（3）控制感染源和保护易感人群，阻断传播途径等。如对易感人群要加强管理。
（4）加强教育，增强预防和控制医院感染的自觉性。
医院感染管理制度11
一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。
二、分设生理、隔离待产室、产房；急诊产房按感染产妇对待。
三、医务人员应遵循标准预防原则及手卫生规范，严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施。
四、一次性用品与高压蒸汽灭菌物品按有效期长短分别从里到外分柜放置。一次性用品严禁重复使用。
五、产前应做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测。阳性者及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。
六、一次性医疗用品应在有效期内使用，且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一处理供应，科室不得有自备包。
七、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种注射、穿刺、采血等有创操作的.医疗器具必须一用一灭菌。
八、发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到感染控制科进行登记。
九、每月对空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。检测不合格要有追溯记录
十、医疗废物规范放置，专人收集处理。一般胎盘应归产妇所有，特殊感染的或产妇不要的双包双扎按医疗废物处理。
医院感染管理制度12
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组，全面领导科室院内感染管理工作。
二、建立健全科院内感染监控措施，以科室住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理小组定期或不定期深入病房及重点病房工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向科室人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10，以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的'监控水平。
八、拟定全科室计划并组织具体实施。
九、协调全科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对全科室医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
医院感染管理制度13
一、建立传染病管理制度发现传染病人或疑似传染病者应转到指定医院就诊。严格采取相应的消毒处理措施，并及时报告疫情。
二、建立健全日常清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
三、各诊室要有流动清洁、消毒制度，地面湿室清扫。
四、门（急）诊的`治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理要求：
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，保持整洁，定时通风换气，每天紫外线消毒至少一次，每次30分钟-60分钟并登记，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管至少一次，台面、门把手等易传播区每日用含氯消毒液消毒，室内地面早晚各拖一次，拖完后将拖把消毒晾干。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储
槽中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡用小包装。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
7、各种治疗、换药、护理操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。
8、一次性用品（注射器、针嘴、输血输液管、各种导管等）严禁重复使用，用后与其他废弃物分类收集，封闭装运，统一回收到指定部门进行无害化处理。医用废弃物置双层黄色袋；生活废弃物置黑色色袋；放射性废弃物置双层红色袋，各类污染袋要防渗漏。
9、使用后的锐器应及时放入锐器盒内，达到容量3/4时立即封口，日产日清。
10、保持抗生素药物使用率≤50%；院内感染率≤10%；院感漏报率≤20%。
五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
六、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
医院感染管理制度14
医院感染管理工作制度做好预防医院感染的管理工作，主要取决于行之有效的科学管理制度。有关控制感染的规章制度，上级的规定文件很多，在制定时必须注意不但要从现实条件和可能性出发，使规章制度切实可行，而且要视具体情况来制定规章制度，以利于执行和检查。同时还要根据实际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。
一、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
二、医院感染控制制度
（一）医院感染的预防
1、健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组）。
2、健全各级医院感染管理人员职责。
3、完善医院感染管理的各项规章制度。
4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。干烤箱进行工艺监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。
5、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。
7、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。
（1）生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤l00cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。
（2）化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。
8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。
9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。
10、合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。
11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。
12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。
（二）控制措施
1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。
2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。
3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的`原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
三、医院感染管理培训制度
（一）目的
1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。
2、提高医护人员预防意识。
3、更新有关预防医院感染的知识。
（二）培训人员
1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。
（三）培训时间
1、监测员每年1～2次。
2、医护人员及其他人员每年1次。
3、遇有新知识、新问题随时进行培训。
（四）培训内容
1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、微生物与医院感染。
5、有关的新业务、新知识。
6、正确洗手、采样方法和注意事项。
7、预防医院感染的重要性。
8、监测中的问题与注意事项。
9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。
10、医疗废弃物的处理。
医院感染管理制度15
一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。
2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。
二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。
三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。
四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。
五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。
六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的.利器盒内。
七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒;每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。
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