药店医保定点管理制度范文
在现在的社会生活中，制度使用的情况越来越多，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的药店医保定点管理制度范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
药店医保定点管理制度范文1
生老病死是人生无法逃避的成本，如何让自己对未来的身体和未来的生活更安心？医疗保险走进了我们的生活。山海关区基本医疗保险制度改革起于1997年初，迄今已有15个年头，经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善，服务对象已突破16000人，年基金收支1800万元以上。因为它记载着医疗保险基金的主要流向，是记录参保职工就医、购药、结算的第一手资科，同时还直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。所以建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系,是保证医保工作有效推进的客观要求,对医疗保险事业的发展具有不可低估的重要作用。
一、立足实际，做好档案管理基础工作
（一）研究医保特点，增强档案意识
1、医保档案涉及单位和人员多
医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。
2、医保档案内容复杂
医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的`综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。
3、医保档案实用价值大
医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保职工的切身利益。
（二）加大宣传力度，保证监督机制。
基本医疗保险制度，是一项重要的社会保障制度，也是政府为民办的实事之一。其本意是为了让更多的人享受医疗保障，满足就医看病的基本需求。但有人在认识上存在偏差，所以我们要做好积极的宣传工作，让全体市民成为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。同时还建立监督机制，要严把档案审定关，对参保人员的审核，通过保障中心初审和医保办复审两道关，对其参保资料进行逐一审查核实，保证真实，把虚假，骗保等杜绝于最初阶段。
（三）完善建档制度， 规范档案管理
结合医保工作特点,加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究,制定操作性强的医保档案管理制度体系,切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。
医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。
医保档案的归档范围,主要应包括以下几个方面:1、文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件,如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施方案、细则及操作程序等等。这些资料,医保中心必须妥善保存,为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。2、基础信息类。由于医疗保险业务的特殊性,医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样,就决定了它的基础信息容量大、项目多,既对缴费单位又对参保个人,这是医保档案的中心部分。
医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。
（四）建立网络体系，实现资源共享
全民医保档案覆盖全民，数量大，内容广，立卷归档范围宽，给档案收集整理工作带来相当大的繁琐复杂的工作量，这就要求我们建立医保档案的网络体系，以档案网络建设为基础，以档案信息资源建设为核心，以开发利用档案信息资源、促进公共服务为目的，建成医保档案数据库，形成互动网络，这样既可节省时间、便捷工作、提高效率，又能实现信息资源共享，在更大范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能，实现资源共享，为参保单位和个人的医保活动提供参谋意见。
二、建立一支有专业水准的档案管理队伍
医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知识、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。
药店医保定点管理制度范文2
药品生产行业出现的产业集中度低、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题，流通行业出现的市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等问题，根源在于相关体制改革不到位。
（一）实行以药养医体制
市场化改革中，政府在医疗卫生服务领域的筹资职能逐渐弱化，对医疗卫生机构的财政拨款不足，同时强调医疗服务的公益性，对医疗服务价格进行管控。为了解决医院经费不足问题，上世纪90年代以来，允许医院按照一定比例顺加作价销售药品，形成了以药养医体制。以药养医不仅养了医院，还养了医生。医生掌握处方权，而处方不能外送，加之医生工资性收入低、缺乏有效监管等，医生开具药方拿取回扣现象比较普遍。
在以药养医体制下，药品销售收入成为医院的主要收入来源，开具处方收取回扣成为医生收入的重要组成部分。新医改前，允许所有公立医院按不超过15%的差价出售药品，新医改后，二、三级公立医院仍然享有这项政策。这在客观上造成药品价格越高，医院获得的差价收入越多，医生获得的回扣越多。受利益驱动，医院和医生倾向于使用高价药。
（二）公立医院居于垄断地位
医院是药品到达消费者的主要渠道，而我国90%左右的医院都是公立医院。对生产流通企业而言，公立医院是最大买方，具有买方垄断地位；对患者而言，需要在医生的指导下购买药品，加之处方不能外送，医院在药品终端销售中具有卖方垄断地位。公立医院所具有的买方垄断和卖方垄断双重优势，使其购进药品时可以利用买方垄断地位索取高回扣，销售药品时诱导患者多用药、用高价药。
这种体制滋生了大量参与药品流通的隐易者，并与以药养医体制相结合，客观上刺激医院和生产流通企业生产经营高价药品，形成医院、医生、生产企业、流通企业及各类隐易者共同推动药品价格上涨的利益共同体。结果不仅抬高了药品价格，扰乱药品流通秩序，而且扰乱药品生产的市场信号，影响医药产业健康发展。
（三）药品监管制度尚不完善
1、新药注册审批制度不完善
我国对新药的规定过于宽泛，仿制药、改剂型药都被作为新药①，企业申报仿制药、改剂型药就可以重新定价并获取可观回报，不需投入巨额资金进行研发。此外，新药审批时间长，专利药获得批准上市的时间大约需要10年，仿制药大约需要4—5年，远远大于全球新药审批平均周期，这相当于延长了企业研制新药的周期，造成企业投入的研发费用难以尽早见到效益，一些时候还使企业失去市场机会。
2、药品价格管理体系尚不完善②
首先，现行价格管理体系事实上形成对公立医疗机构两套并行的药价管理系统，不仅给市场提供了混乱的价格信号，而且给生产流通企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和相应的投资决策。
其次，价格主管部门尚未与流通企业、医疗机构、社会药店、社保机构联网建立统一的信息交换平台，无法实时采集药品购销价格的一手数据和及时调整药品零售限价，造成每一轮价格调整周期较长、调价品种较少，而且经常出现药价“该降的不降、不该降的降多了”的情况，对药品流通业发展造成不良影响。
3、药品质量安全监管体系尚不完善
我国药品上市后的大规模、多中心的临床循证评价规范不够成熟，评价效果不够权威，尚无法成为质量安全监管的.政策依据。长期以来，也没有对仿制药开展全面、有效的药物疗效一致性检验，质量安全监管缺乏依据。以上都制约药品质量安全监管效能的提高。
4、尚未形成高效、统一的药品市场监管体系
药品生产流通分属卫生部、药监局、工信部、商务部等部门管理，生产流通流域的问题需要多个部门协作与配合。由于管理边界不清，监管职能交叉，存在多头管理和政出多门现象。改革中多从部门利益出发考虑，不能有效协调和沟通，政策脱节和相互矛盾现象时有发生。此外，一些政府部门及工作人员在市场准入、技术和质量监管中存在所有制歧视、地方保护、寻租等不当行政行为，也影响监管效率。
（四）现行药品集中采购制度存在缺陷
新医改以来开展以省为单位的网上集中采购，对于规范医疗机构采购行为、减少流通环节、降低药品价格有重要作用，但招标由行政机构主导，服从行政绩效目标，不少地方将招标采购异化为纯粹的降价行为。一些地方在基药招标采购中一味强调降价，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药招标后，中标企业还需“公关”和二次议价方可将药品销售到医院。医疗机构通过二次议价压缩上游企业利润空间，一些生产企业迫于生存，降低生产成本，药品质量受到影响；部分质优价廉药品的生产企业难以承受压价而停产；医院拖欠货款现象严重，流通企业垫资销售，经营困难。
现行药品集中采购制度存在的另一个突出问题是，招标主体的确定违背了医疗机构产权关系或财政隶属关系。目前各地的招标中，招标组织机构一般由卫生部门主导，发改委、药监部门、纠风办等部门参与，最大的支付方——医保机构缺位。由于招标主体与采购主体分离，招标后不能确保合同履行，很难做到招采合一、量价挂钩。
此外，我国部分地区在招标中实行了药品质量分层评价，但由于药品质量分层评价标准不完善，很难通过招标体现优质优价。
（五）医保机构尚未有效发挥引导药品价格和监督处方行为的作用
医保机构作为医保参保人群体利益的集中代表和药品消费的最大支付方，组织化程度高，可以从供给端影响生产流通企业，也可以从需求方影响患者用药选择，因而对药品生产流通和药价可以产生决定性影响。在成熟市场经济条件下，医保机构经常作为消费者代表，利用其特有的市场支配力，与药品生产流通企业进行价格谈判，同时为了合理高效利用医保资金，还从药品销售终端监督医生的处方行为。
当前我国公共医保已经覆盖95%以上的人群，但医保机构还没有有效发挥约束市场药价、监督医疗机构和医生的作用。一方面，在医保筹资水平低、城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗医保体系并存且分散筹资、报销药品数量有限的情况下，医保机构对药品价格的市场影响力较小。另一方面，医保支付实行按项目定价、按项目付费、事后报销制度，医保机构与医疗服务和药品提供者不是按照市场规则进行价格谈判，部分地区试行的按人头付费、按病种付费、总额预付等方式尚未达成进一步推广的共识，从而影响医保机构对医疗机构和医生诊疗行为的有效监督。此外，现行医保支付制度主要支撑公立医院销售药品，而公立医院实行以药养医制度，同为国有机构，运转不下去最终都由财政“买单”，也在一定程度上影响医保机构监管约束医疗机构的积极性。
（六）地方保护和市场分割影响市场集中度提高
开办药品生产流通企业，审批权限在地方。受地方保护主义影响，一些地方审批药品生产经营企业，没有严格执行市场准入标准。在现行财税体制及有形无形的政绩考核体制下，地方政府具有强烈的投资冲动，医药制造业被大多数省（市、区）作为支柱产业，盲目投资和重复建设现象严重。一些地方还通过财税、信贷支持及市场提供（封锁市场，禁止外地药品进入）等方式，扶持本地药品生产企业，并通过阻止药品文号转移等方式，干涉外地企业收购本地经营不善的企业。药品流通中，很多地方还从保护本地药品批发零售企业出发，在外地批发零售企业进入本地区的审批中设置种种障碍，严重影响大型批发企业跨地区经营和连锁药店发展。
二、促进药品生产流通行业健康发展的政策取向
促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次体制改革和全方位制度创新。
（一）推进医药分开
处方按商品名开具且难以外送，是“医”、“药”利益挂钩、以药养医体制存在的重要条件。加快推进医药分开，必须强制所有医院执行通用名开具药方制度，并允许处方外送。同时，改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。
（二）改变公立医院垄断局面
推进公立医院改革，逐步形成市场竞争格局。一方面，放宽市场准入，破除民间资本和外资创办医疗机构、零售药店的体制，在医保定点、土地、税收、融资贷款、学科建设、人才流动、专业技术职称评定等方面赋予民营医院同等待遇，在资质审批、商业网点布局等方面放松对零售药店的限制。另一方面，加快公立医院改革，采取转制、出售、托管、合资合作等方式实行民营化或国有民营，对少数承担公共卫生服务职能的公立医院，明确其功能定位、运行机制和财政经费保障机制，完善法人治理结构。
（三）完善监管制度
1、完善药品注册审批制度
进一步明确新药定义，严格新药审批标准，鼓励企业开发具有自主知识产权和核心技术的药品。切实加快有自主知识产权和核心技术的新药、首家申报临床研究的新药及首家申报治疗疑难危重疾病的新药、有技术创新且能明显降低仿制药品成本或显著提高仿制药品质量等药品的审批速度。
2、完善价格管理制度
加强药品零售价格调整和药品流通环节价格监管。建立2—3年全面调整一次药品最高零售价格的定期调价制度，加大进口高价药的降价力度，适当放宽创新药品、经典廉价药的价格限制。在坚持成本定价基础上，探索开展同类药品比价、国际价格比较、药物经济学评价等新方法，理顺药品之间的差比价关系。对公立医疗机构销售药品实行“高价低差率、低价高差率”的差别加成政策，明确药品批发环节和医疗机构销售环节的差价率（额）控制标准。
3、加强药品质量安全监管体系建设
规范临床循证医学的评价标准，适时开展中药与西药疗效的平行评价探索工作，对仿制药全面、有效地开展药物疗效一致性检验，为药品质量安全监管提供科学依据。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。
4、建立高效、统一的监管体系
增强药品监管机构的独立性，加强药品监管部门之间的权力制衡和相互配合。建立全国药品监管信息交换平台，建立跨省协调管理制度。增强药品价格监管的公众参与度，避免监管失灵。改变GMP认证中“重认证、轻监管”现象，加强GMP认证跟踪检查，建立市场准入后的长效监管机制。
（四）完善药品招标制度
改革基药“双信封制”招标中唯低价论的商务标评审模式，引入药物经济学评价方法，调查核算成本，制定基本药物中标底价。加大质量可靠性、安全性评价、临床疗效等要素在评标中的权重。统一全国药品质量分层标准，推广以质量分层为基础的招标评审机制，形成倒逼药品质量和制药行业竞争力提高的招标制度。
探索非基药招标带量采购、量价挂钩的实现形式，严格执行省级集中采购药品的中标价格，不得进行二次议价，严格防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。
完善政府主导下的医保招标采购模式，近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，如省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。
（五）完善医保支付制度
改革医保支付方式，结合疾病临床路径实施，因地制宜推行按病种付费、按人头付费、总额预付，发挥医保对医疗行为的激励约束作用。探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的约束机制。加强医保对医疗服务行为的监管，自建或委托专业机构审查医生处方行为，建立对违规开方医院和医生的惩罚制度。
（六）提高药品生产流通的市场集中度
建立兼并重组公共服务平台，促进药品生产流通企业跨地区、跨所有制重组，加快形成一批具有核心技术和自主知识产权产品的药品生产企业和市场竞争力强、网络覆盖范围广的大型药品批发企业、连锁经营零售药店。
（七）提高药品生产流通的现代化水平
督促引导企业严格按照新版GMP标准和GSP标准生产经营。引导药品生产企业完善现代企业制度，提高生产管理水平。大力发展医药电子商务、连锁经营等现代营销方式，统一规划全国性的药品流通网络和物流系统，构建标准化、信息化、现代化的药品物流体系或平台。引导药品生产流通企业提高自身素质，提升社会形象。
〔本文是国家发展改革委经济所“深化中国药品生产和流通体制改革研究”（繁荣中国基金项目）部分研究成果〕
注：
药店医保定点管理制度范文3
一、工作开展情况
一是异地就医直接联网结算定点医药机构不断增加。目前，本区15家基本医保定点医院全部纳入了异地住院费联网结算，2家区级医院纳入了跨市州门诊特殊疾病联网结算，15家医院和86家药店纳入了职工医保个人账户跨市州联网结算，区人民医院纳入了职工医保普通门诊费跨省联网结算。目前尚未开通跨省门诊特殊疾病联网结算。
二是加强异地就医政策宣传。落实省医保局关于做好异地就医工作要求，连年开展异地就医政策集中宣传到车站、到医院、到农村、到社区、到用人单位“五进”活动，加强医保电子凭证的申领激活，提高了参保人员政策知晓度。
三是异地就医经办管理逐步规范化。20xx年机构改革完成后，我局完善了《内部业务操作规范》，明确了异地就医结算政策依据、所需资料、审核流程和具体时限要求，做到了异地就医费用按时足额支付。规范了业务管理，便民的同时提高了经办效率。
20xx年成功实现住院费异地直接结算1009人次，基金支付978.73万元；职工医保普通门诊费跨市州联网结算2.7万人次，支付费用257万余元。暂无门诊特殊疾病跨市州联网结算和普通门诊费跨省联网结算数据。
二、门诊费跨省异地就医存在的.问题
一是待遇政策差异大。目前基本医保实行市级统筹，省与省之间，市州之间待遇政策差异大，给联网结算造成了障碍。例如南京市参保人员医保个人账户资金累计结余金额超过3000元的部分，可用于支付本人健身费用，年度使用限额为20xx元。而我市无限额规定。
二是经办管理不一致。经办管理上各地规定不一样，譬如关于门诊费异地就医是否备案不一致，长期异地居住人员的职工医保门诊账户金额有银行直发的，有计入医保电子凭证的。
三是基金监管难。参保地经办机构限于人员紧张、路途远、取证难等原因，无法保证基金支付的合规性，存在经办风险。
四是联网结算率不高。联网结算的医药机构少，覆盖人群有限；跨省联网直接结算依托第三方平台进行数据交换，易出现掉数据、数据滞后、数据报错等问题；本区为劳务输出地，居住的外省基本医保参保人员少，城镇职工基本医保参保人员更少，加之门诊费用跨省联网结算工作才开始，因此目前暂无相关结算数据。
三、工作建议
一是提高基本医保统筹层次。基本医保实现省级统筹，并逐步实现国家统筹。
二是完善异地就医经办管理制度。建立参保地、就异地的经办机构协作机制，明确异地就医的经办管理职责，特别是就异地监管职责，尽量避免出现监管漏洞和监管真空。
药店医保定点管理制度范文4
一 、总体情况
该县目前参保人员共11，736人，共有医保定点五家。分别是同和兴药店、新世纪药店、诚信药店、君康药店、新药特药商店。
从检查结果看，总体情况良好。各药店多能按照有关规定经营药品，人员和组织机构健全；各项完善，陈列、储存合理；经营设施设备基本齐全；药品的进货、验收、养护的管理符合规定；所抽查的医保目录药品进、销、存相符；店堂药品分类存放、标记醒目，所张贴的药品、医疗器械、保健食品广告符合规定要求。
二、存在问题
通过检查发现个别药店存在一些问题：
（一）违反医保用药规定配售药品。部分医保定点药店违反医保处方药和非处方药的有关规定配药，主要表现在超剂量、超品种、重复配药。
（二）审核处方不严。部分药店不能做到药师在岗。部分医保定点药店执业药师或药师没有严格履行处方审核的职责，对不规范处方，如无服法及用量、用药与诊断不符、超出用药范围等，仍予以配售。
（三）将医保不予支付的药品通过目录内药名纳入医保结算。部分医保定点药店向参保人员销售医保药品目录以外的药品，并向医保部门套取结算费用。
（四）部分定点药店药品销售有赠药现象、现场无法提供广告批文或批文已过期等。
三、产生问题的原因
产生问题的原因是多方面的，但综合分析来看，原因主要源于以下三个方面：
（一）思想上没有足够重视。由于部分医保定点药店在思想认识上没有引起足够的重视，导致在经营管理上出现了诸多问题。
（二）竞争激烈、经济利益驱动，由于药品市场价格品种竞争激烈，部分药店出于利益驱动导致审方不细、出售医保目录以外药品等现象的`出现。
（三）新生事物，缺少经验 。由于各医保定点药店申请批准时间不长，对于各种医保方面规章制度不够了解。
四、几点建议
（一）加强与医保局、物价局的联系开展全方位的联合检查。借鉴其他县市成功经验，与医保、物价等部门联合出台相关考核办法、开展联合检查，全面规范医保定点药店的经营行为，保障参保人员的用药安全。
（二）以gsp监督检查为抓手，把对医保定点药店的监督管理融入日常的重点监督检查之中，在各种药品监督检查中加强对医保定点药店的管理。
（三）强化培训，通过各种机会对医保定点药店进行药品经营管理法律法规方面的培训，增强企业的素质，同时结合药店信用等级评定管理平台达到规范企业的目的。
为切实履行好药品监督管理工作，确保医保定点药店药品质量，树立医保定点药店“药品质量优，店堂环境好，服务质量佳”的良好形象，20__年初，__县食品药品监督管理局食品药品稽查大队对全县医保定点药店开展专项检查。检查主要采取查、看、访、核的方法对企业的硬件设施、软件资料、人员资质、微机控制度等内容进行检查。检查情况如下：
一 、总体情况
该县目前参保人员共11，736人，共有医保定点药店五家。分别是同和兴药店、新世纪药店、诚信药店、君康药店、新药特药商店。
从检查结果看，总体情况良好。各医保定点药店多能按照有关规定经营药品，人员和组织机构健全；各项管理制度完善，陈列、储存合理；经营设施设备基本齐全；药品的进货、验收、养护的管理符合规定；所抽查的医保目录药品进、销、存相符；店堂药品分类存放、标记醒目，所张贴的药品、医疗器械、保健食品广告符合规定要求。
二、存在问题
通过检查发现个别药店存在一些问题：
（一）违反医保用药规定配售药品。部分医保定点药店违反医保处方药和非处方药的有关规定配药，主要表现在超剂量、超品种、重复配药。
（二）审核处方不严。部分药店不能做到药师在岗。部分医保定点药店执业药师或药师没有严格履行处方审核的职责，对不规范处方，如无服法及用量、用药与诊断不符、超出用药范围等，仍予以配售。
（三）将医保不予支付的药品通过目录内药名纳入医保结算。部分医保定点药店向参保人员销售医保药品目录以外的药品，并向医保部门套取结算费用。
（四）部分定点药店药品销售有赠药现象、现场无法提供广告批文或批文已过期等。
三、产生问题的原因
产生问题的原因是多方面的，但综合分析来看，原因主要源于以下三个方面：
（一）思想上没有足够重视。由于部分医保定点药店在思想认识上没有引起足够的重视，导致在经营管理上出现了诸多问题。
（二）竞争激烈、经济利益驱动，由于药品市场价格品种竞争激烈，部分药店出于利益驱动导致审方不细、出售医保目录以外药品等现象的出现。
（三）新生事物，缺少经验 。由于各医保定点药店申请批准时间不长，对于各种医保方面规章制度不够了解。
四、几点建议
（一）加强与医保局、物价局的联系开展全方位的联合检查。借鉴其他县市成功经验，与医保、物价等部门联合出台相关考核办法、开展联合检查，全面规范医保定点药店的经营行为，保障参保人员的用药安全。
药店医保定点管理制度范文5
一、加快推进基本医疗保障制度建设（责任单位：市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市民政局、市中医管理局、市人口和计生委、市教育局、市国资委）
（一）总体要求。
建立和完善以基本医疗保障为主体的职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，以其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
（二）工作目标。
1.扩大基本医疗保障覆盖面。到2011年，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上（牵头单位：市劳动和社会保障局、市卫生局）。
20xx年工作目标：一是城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达到应参保人数的90％以上，并做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工参保工作；二是稳妥推进关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保工作；三是新农合参保率稳定在90%以上；四是灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，参加城镇职工医保有困难的农民工可自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。
2.提高基本医疗保障水平。到20xx年，各级财提高城镇居民医保和新农合的补助标准，城镇居民医保财政补助达到120元/人/年，新农合财政补助达到110元/人/年；逐步扩大和提高门诊报销范围和比例；逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额；将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入报销范围（牵头单位：市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局）。
20xx年工作目标：一是全面落实政府对新农合和城镇居民医保规定的补助政策；二是城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右；三是城镇职工医保、城镇居民医保报销比例比2008年提高5%，新农合住院实际报销比例达到45%；四是所有县区开展城镇居民医保门诊统筹试点，所有县区新农合实行门诊统筹。
3.规范基本医疗保障基金管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，到2011年，城镇职工医保和城镇居民医保基本实现市级统筹（牵头单位：市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局）。
20xx年工作目标：一是合理控制城镇职工医保统筹基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余；二是统筹地区城镇职工医保统筹基金除一次性预缴基本医疗保险费外，累计结余原则上应控制在6－9个月平均支付水平；三是新农合统筹基金当年结余原则上控制在当年统筹基金收入的15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%；四是建立基本医疗保险基金风险调剂金制度，完善基金监督管理和内控制度，提高基金使用透明度。
4.完善城乡医疗救助制度。到2011年，基本建立资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，为困难群众能够提供方便、快捷服务的城乡医疗救助制度，城乡医疗救助水平进一步提高。（牵头单位：市民政局、市财政局）
20xx年工作目标：一是全面落实城乡低保对象、五保户、重度一、二级伤残人员、60岁低收入老人的.资助参合或帮助参保工作，使其享受国家基本医疗保障待遇；二是改革农村医疗救助资金申请和支付方式，全面建立农村医疗救助与新农合补偿“一站式服务”机制，实现农村医疗救助与新农合补偿同步结算；三是探索建立城市医疗救助一站式服务机制，实现城乡协调发展，达到便民、利民、惠民；四是鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗救助和帮扶救助活动，发展社会慈善医疗救助；五是加大救助力度，加强信息化建设，提高救助资金使用效率，城乡医疗救助资金当年结余控制在15％以内。
5.提高基本医疗保障管理服务水平。到2011年，做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助之间的衔接；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，整合基本医疗保险经办管理资源，初步建立统一的医疗保险信息标准和数据交换平台；各县区基本实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算；实行复合型付费方式和基本医疗保障购买医疗服务的谈判机制；在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务（牵头单位：市劳动和社会保障局、市卫生局）。
20xx年工作目标：一是鼓励有条件的地方逐步整合基本医疗保障经办管理资源，加大全市城镇居民基本医疗保险统一管理软件的推广使用，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，推动商业健康保险“医保通”系统建设和发展；二是探索医疗保险异地就医管理服务办法，参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。
二、认真实施国家基本药物制度，完善建立相关配套办法和措施（责任单位：市卫生局、市食品药品监管局、市中医管理局、市财政局、市劳动和社会保障局、市工商局、市国资委、市经委、市物价局）。
（一）总体要求。
建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用医疗险报销的体系，保障基本药物的可及性、安全性和有效性。
（二）工作目标。
执行国家基本药物制度。到2011年，保障群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。执行国家基本药物目录；政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物由省政府指定机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送；政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售；所有零售药店和医疗机构均配备和销售基本药物；基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录；推动药品生产流通企业兼并重组，鼓励零售药店发展连锁经营；制定不同层次医疗卫生机构基本药物使用率；完善基本药物的储备制度（牵头单位：市食品药品监管局、市卫生局、市经委）。
20xx年工作目标：一是执行国家基本药物目录（2009版）和国家公布的基本药物零售指导价格；二是2009年12月底前在剑阁县和利州区的8个社区卫生服务机构，开展基本药物制度试点，并执行省上集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售，执行基本药物招标采购价格，基本药物采购和配送政策；三是基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，鼓励中医药服务的提供和使用，基本药物报销比例明显高于非基本药物；四是执行国家出台的临床基本药物应用指南和基本药物处方集，定期抽检药品质量并向社会公布；五是完善执业药师制度。
三、健全基层医疗卫生服务体系（责任单位：市发改委、市财政局、市卫生局、市人事局、市编办、市劳动和社会保障局、市教育局）
（一）总体要求。
加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。
（二）工作目标。
1.加强基层医疗卫生机构建设。到2011年，完成7个以上县级医院（含中医院）建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平；完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准，在全面完成规划的乡镇卫生院建设基础上，每个县再完成1－3个乡镇卫生院改扩建；实现全市每个行政村都有村卫生室；新建、改造城市社区卫生服务中心25个，使每个街道办事处均有1个基本达到标准的社区卫生服务中心，建设社区卫生服务站24个；对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务采取政府购买等方式给予补偿，对其提供的基本医疗服务通过签订医疗保险定点合同等方式由基本医疗保障基金等渠道补偿；大力加强综合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室建设，积极推进社区卫生服务站、村卫生室提供中医药服务；鼓励有资质人员开办诊所或个体行医（牵头单位：市发展改革委、市卫生局）。
20xx年工作目标：一是全面完成303个灾后重建项目和411个村卫生室、37个拉动内需项目建设；二是执行国家基本医疗卫生机构建设标准，做好农村卫生服务体系二期建设相关工作；三是通过积极争取国家、省支持，各级政府配套以及社会捐赠等方式多渠道筹集基层医疗卫生机构建设资金。
2.加强基层医疗卫生队伍建设。到2011年，全市分别培训一定数量的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室医疗卫生人员（牵头单位：市卫生局）。
20xx年工作目标：一是执行以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划；二是完成乡镇卫生院招聘执业医师任务，做好在岗培训乡镇卫生人员、城市社区卫生服务人员工作；三是全市实现三级医院与县级医院，市、县二级医院与3所以上的乡镇卫生院建立长期对口协作关系；四是启动住院医师规范化培训制度试点工作，采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平；五是实施西部卫生人才培养、“万名医师支援农村卫生工程”；六是落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务1年以上的政策，对志愿去乡镇卫生院工作3年以上的高校毕业生，由政府按其所交学费给予奖励和代偿助学贷款。
3.改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，到2011年，逐步建立基本完善的全市基层医疗卫生机构运行成本补偿机制；基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格按扣除政府补助后的成本制定；实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道；医务人员工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接（牵头单位：市财政局、市卫生局）。
20xx年工作目标：一是全面落实政府办城乡基层医疗卫生服务机构补偿机制，落实财政补助政策，并与药品零差率销售政策衔接一致，在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资（公共卫生事业单位同步实施），探索实行政府购买服务等补助方式；二是按国家、省部署，落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。
4.转变基层医疗卫生机构运行机制。到2011年，通过转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，提高服务能力，为群众提供安全有效和低成本的基本医疗卫生服务（牵头单位：市卫生局）。
20xx年工作目标：一是积极推进基层医疗卫生机构岗位设置、全员聘用、收入分配、绩效考核、分级诊疗、双向转诊和乡村巡回医疗等运行机制改革，加强村医巡回医疗，开展社区首诊试点，完善基层医疗卫生机构运行机制；二是使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广中医药（包括民族医药）。
四、促进基本公共卫生服务逐步均等化（责任单位：市卫生局、市财政局、市发改委、市人口计生委、市中医管理局）
（一）总体要求。
按照国家和省的要求，向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务项目，推广和应用中医药预防保健方法和技术，促进基本公共服务逐步均等化。
（二）工作目标。
1.基本公共服务覆盖城乡居民。到2011年，落实基本公共卫生服务项目，公平地为城乡居民免费提供国家基本公共卫生服务；建立统一的居民健康档案并规范管理（牵头单位：市卫生局）。
20xx年工作目标：一是启动建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务项目，城市居民健康档案规范化建档率达到30%左右，农村居民试点建档率达到5%；二是定期开展为65岁以上老年人做健康检查，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产访视工作，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务；三是社区卫生服务机构免费开展9类国家基本公共卫生服务项目。
2.实施国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。到2011年，为15岁以下人群补种乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；为全市农村妇女孕前和孕早期免费补服叶酸，实施出生缺陷干预工程；开展好贫困白内障患者复明手术工作；农村卫生厕所普及率达到53.4%（牵头单位：市卫生局）。
2011年工作目标：一是对15岁以下的人群补种乙肝疫苗，接种28.1万人，占应接种人群的98%；二是启动35－59岁农村妇女常见病检查项目，完成省上下达的宫颈癌检查任务，为全市农村生育妇女免费补服叶酸，对全市农村孕产妇住院分娩给予补助；三是为贫困白内障患者开展复明手术；四是完成燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶任务；五是建设农村无害化卫生厕所（以上五项任务按国家计划下达规定时间执行）；六是为适龄儿童提供卡介苗等11种疫苗接种，对重点人群进行应急接种；七是开展对贫困人群癫痫、重型精神病免费治疗项目试点。
3.加强公共卫生服务能力建设。到2011年，健全城乡公共卫生服务体系，进一步增强重大疾病防治以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力（牵头单位：市发改委）。
20xx年工作目标：一是改善全市精神卫生、计划生育等专业公共卫生机构的实施条件；二是落实传染病医院、疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。4.保障公共卫生服务所需经费。到2011年，人均基本公共卫生服务经费标准不低于20元；政府预算全额安排专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费，按照规定取得的服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理（牵头单位：市财政局）。
20xx年工作目标：人均基本公共卫生服务经费不低于15元，为城乡居民免费提供9类公共卫生服务工作。
五、推进公立医院改革试点（责任单位：市卫生局、市财政局、市发改委、市人事局、市编办、市国资委、*食品药品监管局、市教育局、市地税局、市中医管理局）
（一）总体要求。
通过改革管理机制、补偿机制、运行和监管机制，规范医疗服务行为，调动医务人员积极性，提高医疗服务效率和质量，使公立医院切实履行医疗卫生服务职能，提升其社会效益。公立医院改革按照先行试点、逐步推开的原则进行。
（二）工作目标。
1.改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。探索界定公立医院所有者和管理者的责权；强化医疗服务质量管理，初步建立公立医院质量监管和评价制度；探索注册医师多点执业的方法和形式；坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，公立医院改革20xx年开始试点，2011年逐步推开（牵头单位：市卫生局）。
20xx年工作目标：一是探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构，推进人事制度改革；二是加强公立医院运行管理，建立以公益性为核心的公立医院监管制度，严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，推行同级医疗机构检查结果互认；三是在三级医院推行电子病历和100种常见疾病临床路径；四是全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。
2.推进公立医院补偿机制改革。对中医院、传染病医院、精神病医院、妇幼保健院等在投入政策上予以倾斜，鼓励探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制，到2011年，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道转变为服务收费和财政补助两个渠道，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，公立医院补偿机制基本完善（牵头单位：市财政局）。
20xx年工作目标：一是研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格的政策，使试点公立医院逐步实现由服务收费和财政补助进行补偿；二是严格执行国家公立医院建设标准，控制医院贷款行为；三是定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。
药店医保定点管理制度范文6
“两江”试点开始至今已经十年，目前全国范围内初步建立了城镇职工基本医疗保险制度。随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构的管理问题。这是在医疗保险制度改革不断深化完善的新形势下，对医保工作提出的更高要求。
一、医疗保险定点机构管理中的问题
由于医疗的专业性，医、保双方存在严重的信息不对称，被保人处于信息的劣势地位，医疗服务提供的数量和水平很大程度上取决于医疗服务提供者，医生和医院为了自身的利益可能提供过量的服务，即“诱导需求”。另一方面，由于被保人并非全部承担医疗费用，甚至不用承担，会出现“小病大养”的情况。定点医疗机构是医疗保险主体医、保、患三方关系中的关键一环，对定点医疗机构的管理直接关系到被保人群是否可以购买到质优价廉的医疗服务和药品，关系到定点医疗机构运营，更是影响着医疗保险政策有效性和可持续性。
在医保改革的过程中，定点医疗机构的管理问题不断凸显，主要体现在以下及方面：首先，医疗费用不断上涨，医疗负担的不断加剧严重影响患者的生活水平。其次，不规范、不合理的医疗服务行为，造成医疗服务质量下降，医疗保险基金严重浪费。这些不规范行为表现在不合理用药，不合理化验、检查，不合理治疗等。
二、委托一理论解析定点机构的管理问题
在医疗保险制度中存在着三层的委托一关系，首先，政府委托与社会保险机构保险实务。其次，患者委托政府购买医疗服务。再者，社会保险机构委托定点医疗机构直接向患者提供医疗服务。
(一)委托方选择人
被选为医疗保险定点机构的医院、药店几乎全部是公立性质的，这将一些有能力的私立医疗服务提供方排除在竞争行列之外。弱化的竞争降低了当选者的整体质量，同时，不完善的退出机制也削弱了对定点机构的激励。
(二)签订有效的契约
定点医疗机构的服务协议往往流于形式，没有充分发挥契约化管理在控制医疗费用、规范医疗服务行为方面的有力作用。虽然在协议中明确了双方的责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的定点医疗机构，也提出取消协议的退出机制，但在实际操作中，由于取消协议涉及参保人员的利益和社会因素，往往面临较大的矛盾。
(三)对方进行监控
由于医疗提供方在专业知识方面的优势，在定点机构与参保方、医疗保险机构之间存在严重信息不对称，在监督定点机构方面就会受到制约。另外，对定点医疗机构的评价涉及业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，牵涉面广、影响因素错综复杂，建立一套完整的评价指标体系难度较大，从而影响了对定点机构的科学合理的监控。
三、建议
(一)建立定点医院的准入机制和退出机制
通过建立医保定点医院的准入机制、退出机制，明确规定定点医院应具备的条件，按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模、不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生，从而给医疗市场注入活力，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。还通过对定点医院的医疗管理、医疗行为和医疗质量进行检查、考核，鼓励医保定点医院之间依靠服务和质量展开竞争，并结合参保人员的意见，运用市场机制将特别差医院退出医保。
(二)落实契约化管理
德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国法定医疗保险机构是公法实施机构，除实行社会自治原则外，其性质和职能与行政管理机关无多少差异，具体职权均由法律明文规定或授权，并具有一定的处罚权。医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院(社会法院)进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。
(三)完善费用结算方式
结算办法是连接医、保、患三方利益格局的枢纽，既影响医疗服务供方行为与效率，也影响医疗服务需方(参保人)行为，并最终影响医保统筹基金的收支平衡。
1、实行复合结算方式。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制起源于单一的.支付方式，逐渐走向多种支付方式组合、配套的多元化混合支付方式。总额预付制作为一种宏观调控的手段，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性。但需要引入按服务单元计酬等微观的策略，避免出现高效率服务提供方利益受损。所以，制定结算办法时，不能采用单一的结算办法，从目前情况来看，总额控制下的复合结算方式，是较为合理科学的结算手段。
2、实行科室定额管理制度。科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例等多项指标进行各科医保额的测算，从而制定出各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的和病人的变化，按照一定的公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，从而使医疗费得到有效控制。
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