医院各项规章制度

医院各项规章制度

　　在发展不断提速的社会中，接触到制度的地方越来越多，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。那么制度的格式，你掌握了吗？下面是小编收集整理的医院各项规章制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院各项规章制度1

　　为了进一步贯彻执行国家医疗服务管理政策、规范医疗价格收费、加强医疗服务收费管理，特制定本制度。

　　一、医院物价管理小组负责医院物价管理，工作管理小组成员为所在科室物价员。加强内部约束机制，物价管理人员各尽其职，层层把关，保障医院物价管理工作顺利进行。

　　二、认真遵守《中华人民共和国价格法》，严格执行医院各项物价管理规定，并接受上级物价主管部门对我院物价工作的监督检查。

　　三、本院药品价格、医用耗材及医疗服务收费标准按照以下文件规定。各科室必须认真执行，不得自立收费项目、自定收费标准，不得多、漏收费。

　　1、药品、医用耗材执行招标采购。

　　2、根据《xxx市社区卫生服务药品、医用耗材采购供应管理办法试行》文件规定，本院《药品目录》中的社区用药品种按零差率销售。

　　3、医疗服务收费按照xxx市物价局、卫生局规定的相关医疗服务内容及价格标准执行。

　　4、参加xxx市基本医疗保险的患者就医，符合报销的按照xxx市医疗保险处的有关政策、规定执行。

　　四、凡患者需用的xxx市卫生局、物价局规定不允许医院收费的医疗耗材、器械等，各科室不得自行销售上述物品，不得为其他单位代销商品。

　　五、我院收费工作由财务室负责，各科室不得以任何理由向患者收取费用。

　　六、加强对计算机价格管理系统的.维护，按照物价主管部门的相关规定及时调整价格。

　　七、设置医药价格滚动屏、基本医疗项目价格表，标价内容准确、规范。为患者出示医药价费消费清单，对患者有关物价的咨询耐心解释。

　　八、建立投诉接待制，公布物价员姓名、咨询与投诉电话，设置物价投诉箱，对患者投诉认真处理，及时回复并保存好投诉记录。

医院各项规章制度2

　　1、严格实施医院病历书写规范。

　　2、病历质量由科主任总负责质控。

　　3、平时具体病历科室质控员负责管理。

　　4、科室病历设置质控负责人员。

　　5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。

　　6、运行病历由科主任、质控员随时抽查。

　　7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。

医院各项规章制度3

　　1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的.医疗工作。

　　2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　　3、设交接班记录本，将危重病人、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。

　　4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、生命体征、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

　　5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

医院各项规章制度4

　　1、按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。

　　2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。

　　3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时、据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。

　　4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性。

　　5、护士长和质控员每周检查各种文书的'整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。

　　6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核。

　　7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由病案室统一保存。

医院各项规章制度5

　　1、内科病房布局合理，各区均设有速干手消毒设施。

　　2、内科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。

　　3、严格掌握进入内科患者的分室标准，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。

　　4、内科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊感染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。

　　5、加强患者的感染管理及检测，特别是对各种置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的检测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。

　　6、进行动静脉注射、导尿管的'放置等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。

　　7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及检测。

　　8、加强医院感染检测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学检测，各项检测指标达到内科感染控制标准。

　　9、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住内科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和院感科。

　　10、患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学检测，合格后方可收治患者。

医院各项规章制度6

　　一、人员管理制度

　　1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换;

　　2.医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》;

　　3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程;

　　4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿;

　　5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。

　　6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿;

　　7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生;

　　8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

　　二、环境和物品管理制度

　　(一)空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在22℃～24℃，湿度保持在55%～65%。

　　(二)墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑;有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

　　(三)地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。

　　(四)医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75%酒精擦拭消毒;

　　(五)诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。

　　(六)床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒;

　　(七)办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75%酒精擦拭消毒;

　　八基本原则:

　　1.清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色;

　　2.物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式;拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布;

　　3.清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用;

　　4.当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可;当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒;当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

　　5.消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒;

　　6.每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区;

　　7.使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀;

　　8.清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。

　　9.医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。

　　三、生活起居用品管理制度

　　(一)奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换;

　　(二)新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用;

　　(三)床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换;

　　(四)新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁;同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按《婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程》执行。

　　四、配奶区消毒管理制度

　　(一)工作人员管理

　　1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

　　2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。

　　(二)配奶用品管理

　　1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放;开启后保存时间根据说明书配制。

　　2.取用奶粉的`勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

　　3.配奶必须使用温开水进行配制。

　　4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒;特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

　　5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。

　　6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

　　(三)配奶区环境管理

　　1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

　　2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

　　3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。

　　五、新生儿沐浴区消毒管理制度

　　(一)患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿;

　　(二)工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品;

　　(三)每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥;

　　(四)沐浴区温度应保持在26～28℃，水温在38～40℃。

　　(五)新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

　　(六)使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。

　　(七)感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

　　(八)保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

　　(九)电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

　　(十)尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。

　　六、隔离室消毒管理制度

　　(一)工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

　　(二)室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。

　　(三)需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。

　　(四)用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。

　　(五)隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。

　　七、感染暴发流行处置及控制措施

　　(一)科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。

　　(二)立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

　　(三)积极配合医开展流行调查。

　　(四)采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

　　(五)密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

　　八、消毒隔离监测

　　1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次

　　2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次。

　　3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。

医院各项规章制度7

　　治疗室保洁措施

　　一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。

　　二、消毒液每天更换一次。

　　三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。

　　四、每天紫外线按时照射。

　　五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。

　　六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。

　　七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。

　　八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。

　　九、污物用消毒液消毒后弃之。

　　十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。

　　产房保洁措施

　　一、每天湿式清扫地面，然后用1：XX优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1：XX优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等。

　　二、每天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次。

　　三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。

　　四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。

　　五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理，人工流产后的吸出物，用1：XX优氯净消毒处理（2小时）弃之。

　　六、使用一次性会阴垫布 ，用后消毒弃之。

　　七、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染。

　　手术室保洁措施

　　一、每天由清洁员擦拭地面用1：XX优氯净和无菌区以外的门窗。

　　二、凡进入手术室的'人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。

　　三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。

　　四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。

　　五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。

　　六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。

　　换药室保洁措施

　　一、换药前洗手、戴口罩、帽子。

　　二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。

　　三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。

　　四、每日紫外线照射消毒1~2小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

　　五、室内禁止放其它物品。

　　六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。

　　供应室保洁措施

　　一、每日用清水、无菌橱、门把手1~2次。1：XX的优氯净擦拭。

　　二、严格区分有菌区、无菌区。

　　三、接收口、发放口分开。

　　四、由污到净的流水作业路线不逆行。

　　五、工作间、生活间分开。

　　六、无菌室、操作间每日用紫外线照射1~2小时。

　　七、无菌室每月做空气培养1次。

　　八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。

　　九、进出无菌室更换拖鞋。

　　十、控制进出无菌室人员。

　　十一、无菌室内物品摆放分类整齐

　　监护病房保洁措施

　　一、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。

　　二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次。

　　三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。 [1][2]

　　四、杜绝个人的物品、行李等带入室内。

　　五、每周紫外线消毒两次，每次1~2小时。

　　六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具。病人出院后，做好终末消毒。

　　门诊化验室保洁措施

　　一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。

　　二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。

　　三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。

　　四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。

　　五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。

　　新生儿病房保洁监控措施

　　一、新生儿病房应保持清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通气三次，每次15分钟。

　　二、工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。

　　三、新来工作人员需做咽拭子培养，全体工作人员每三个月做咽培养一次，带菌者不得在本病室工作。

　　四、新生儿病房空气细菌总数＜200个/m 3，物体表面细菌总数＜5个/cm 2，每日用紫外线空气消毒一次。

　　五、每天用1：200的“84”液喷洒地面，擦拭所有用具1~2次（门把手、窗台、桌凳等）。

　　六、新生儿所用尿布、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品、使用前应高压灭菌，设专用柜存放。

　　七、尿布 、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布 、衣物及时放入污物袋，污物袋每8小时更换一次。

　　八、新生儿患传染病者，应分室隔离。需床边隔离者，床栏应挂标记。

　　九、严格执行各项消毒隔离制度和操作规程

医院各项规章制度8

　　1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。

　　2、上班时穿戴工作服，佩戴工作卡，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。

　　3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。

　　4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

　　5、每周五对全科工作区做一次卫生清扫。

　　6、定时接受全院性的卫生检查。

医院各项规章制度9

　　(一)医院感染概述

　　1.医院感染的概念

　　医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

　　2.医院感染的种类

　　医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

　　根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。

　　其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。

　　可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。

　　尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。

　　因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。

　　内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

　　3.医院感染的发生原因

　　主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。

　　4.医院感染的判断标准

　　下列情况属于医院感染：

　　①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;

　　②本次感染直接与上次住院有关;

　　③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;

　　④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;

　　⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;

　　⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。

　　下列情况不属于医院感染：

　　①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;

　　②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;

　　③新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;

　　④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

　　5.医院感染的特点

　　(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。

　　(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。

　　(3)污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。

　　(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。

　　6.医院感染的危害性

　　①延长住院期限，增加费用;②加重病情，增加病死率;③扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;④医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%～50%。

　　(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标

　　1.我国医院感染管理的现状、发展

　　医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。

　　我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。

　　我国制定了很多有关医院感染控制和管理的`规章性文件,如20__年制定的《医院感染诊断标准(试行)》。

　　“十一五”期间先后颁布了数十部相关文件,如《医院感染管理办法》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院感染监测规范》等。

　　标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。

　　卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中对医院感染管理制度作了详细的规定：

　　(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;

　　(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

　　(3)医院感染管理部门：住院床位总数在100张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

　　(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

　　(5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

　　(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　(8)执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　(9)应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

医院各项规章制度10

　　1、患者因病情或其他不可抗力因素需要转出（院）时，需交代患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出（院）事宜。

　　2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

　　3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

　　4、检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

　　5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。

　　6、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。

　　7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

　　8、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

　　9、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本科原则上由主管医生和护士）陪同。

　　10、转出（院）途中备好必要的`抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。

　　11、在转出（院）时，由内科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行内科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，内科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

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