医疗质量管理制度（通用20篇）
在日新月异的现代社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度具有合理性和合法性分配功能。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编精心整理的医疗质量管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗质量管理制度 1
一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；
二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的'计划实施，检查和处理；
三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；
四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；
五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；
六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；
七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；
八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；
九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；
十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。
医疗质量管理制度 2
一、医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。
3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
4、质量管理以控制预防为主的思想。
5、系统管理的思想。
6、标准化管理的思想。
7、科学性与实用性统一的思想。
8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。
9、开展全院性质教育。每季度由院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
11、对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作，办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
（4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。
2、（1）根据医院质量管理委员会制定的`质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。
（2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。
（3）收集对质量进行分析向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。
三、医院护理、医技质量管理方案
1、全院实行在院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗、护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。
2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量，把质量管理落到实处。
3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。
4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。
5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。
6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、病案、控制院内感染等项的质量。
7、每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。
8、每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比并将主要结果向院领导汇报。
9、每季度由院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。
四、医疗质量主要标准
（1）诊断质量标准
正确性确诊要符合诊断要点病史、体征、实验室及特殊检查，具有的特性拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性主病并发症伴发症应依次列出诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时对急、危、重病应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
（2）疗效评判标准
治愈病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
（3）护理质量标准
按照医院护理质量标准与常用护理技术操作规程的标准评定。
（4）技术操作规程
按照国家卫生部、省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准
按照陕西省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。
（6）工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
五、医疗质量教育方案
1、坚持质量第一的指导思想。
2、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际健全切实可行的质量管理方案。
3、质量管理方案的主要内容建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4、医院要加强对全体人员进行质量管理教育组织参加质量管理活动对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期、逐级上报。
6、医院质量管理的重点是医疗、护理、医技、病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。
7、质量的检查结果与评价、奖惩相结合并纳入医院评审。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1、院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。
2、院质量管理委员会每季度一次科室、医疗护理质量管理小组每月一次由科主任和护士长监督实施。
3、医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。
4、医疗质量检查每月一次由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。
5、认真评价医疗质量
（1）评价标准按医疗质量标准包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
（2）评价方法采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行由科主任、护士长掌握。
A、病历评价要按病历质控标准进行主要评价内容包括诊断是否正确、全面、及时治、医疗缺陷等。
B、医技科评价内容包括整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。
C、统计指标评价包括诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。
D、药剂科要对所购进药品进行严格的质量监督、评价不购进“无三证”、霉变、污染、过期等物品。
E、临床检验科要开展室内质控与空间质控。
医疗质量管理制度 3
一、协助总经理贯彻执行国家有关医疗器械法律、法规和规章等，正确理解并积极推进本公司质量体系的正常运行。
二、牢固树立“合法经营、质量为本”的思想，当经营的'数量、进度与质量发生矛盾时，应在保证质量的前提下，求数量和进度，坚持“用户第一”的原则，指导业务经营活动。
三、抓好经营系统的质量管理，检查督促购销业务部门工作，提高经营系统的质量保证能力，对经营系统的工作质量负责。
四、在掌握经营进度的同时，掌握质量动态，发现质量问题及时与质量部门联系，对重大质量的改进措施在经营系统的实施落实负责。
五、抓好购与销的业务协调，保证以销定存，保证供应。
六、制定采购、销售财务、办公室人员的培训计划，并与质管部门联系，组织实施，加强对经营人员的质量教育，并进行考核。
七、督促财务部和办公室在工作中认真履行相应质量职责。
医疗质量管理制度 4
一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。
二、由科主任、副主任、护士长负责本科室的科内医疗质量检查、计划的实施。
三、由上级医师负责本科内下级医生的日常临床医疗质量过程控制。
四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师做出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。
五、主治医师、护士长要经常检查本病房的'医疗护理质量，严防医疗差错、事故发生。
六、科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。技术操作规程，按照国家卫生部的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院教科书编印的技术操作规程执行。
七、科主任和质控员按照《科室医疗质量考核评分表》，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果进行反馈、总结、改进。
八、主治医师负责项目病历的检查、统计、审阅工作，李俊华负责单病种病例的检查、统计、报表工作，卢星负责临床路径病例的执行、完成及报表工作，科主任监督检查、落实、及实施情况。
九、病例书写标准：按照卫生部印发的《病例书写规范》执行。
十、主班（值班）医师审阅前一天住院病人的化验结果，如有异常及时给予相应处理，并及时交班。
十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
十二、对质量观念弱者要强化教育。
十三、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准
(1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗。全面性：主病，并发症，伴发症依次列出：诊断疾病名称以国际疾病为准。及时性：对急、危、应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需要其他科室会诊要及时和书面记录，必要时请示分管院长组织全院会诊或及时转入上级医院。
(2)疗效判别标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常。好转：病人症状好转，器官功能明显好转。
2、护理质量标准按照国家卫生部护理质量评定标准执行。
十四、强化并组织学习医院感染管理知识。
医疗质量管理制度 5
（1）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，尽最大程度满足不同人群的不同需求。
（2）医院成立医疗质量管理三级网络，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。
（3）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。
（4）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。
（5）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的'质量控制。
（6）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。
（7）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。
（8）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
医疗质量管理制度 6
一、贯彻执行国家有关医疗器械监督管理的法律、法规及规章等有关政策的规定，在质量副总经理领导下，负责公司的全面质量管理工作，确保医疗器械的质量。
二、负责起草或修订公司有关质量管理方面的规章制度、质量工作规划，并指导督促执行。
三、负责首营企业和首营品种的质量审核。
四、负责医疗器械质量事故或质量投诉的'调查处理及报告。
五、负责质量不合格医疗器械的审核。
六、协助开展对公司员工进行有关医疗器械质量管理方面的教育或培训工作。
七、定期向质量管理领导小组汇报质量工作开展情况，对存在问题提出改进措施，对在质量工作中取得成绩的部门和个人，以及质量事故的处理，提出具体奖惩意见。
八、指导并督促本部门员工做好有关质量工作。
医疗质量管理制度 7
一、销货退回的医疗器械由验收员凭业务部开具的.退货凭证收货，并将退货存放于退货区。
二、验收人员按正常的购进验收程序进行验收后，做好“销货退回医疗器械入库验收记录”，（记录内容：验收日期、退货单位、品名、规格、型号、注册号、生产厂商、批号、有效期、数量、质量情况、经手人等）。
三、退回医疗器械与原发货记录相符的，报业务部办理冲退；
不符的要通过业务经理及质管部处理。
四、销货退回医疗器械内外包装有破损或有污染，不能入库销售，采购员应根据质管部门意见及时与供货方联系或作其它处理。
五、判定为不合格医疗器械，应报质管部进行确认后，将医疗器械移入不合格品区存放，并按不合格品程序处理。
六、非质量问题且内外包装完好退货，经验收合格后，按采购医疗器械办理入库手续后方可继续销售。
七、购进医疗器械退货（即采购退出）由采购员和供货方联系并同意后办理退货手续。
八、医疗器械退回、退出均应办理交结手续，认真做好退货的有关记录，按要求保存退货记录。
医疗质量管理制度 8
一、 质量事故指医疗器械经营活动各环节中，因器械质量问题而发生的危及人身健康安全或导致经济损失的异常情况。
二、 按照质量事故报告程序对质量事故进行报告。
三、 质量事故部门填报质量事故处理表，对事故原因进行分析。
四、 质量管理部门给出处理意见并督促处理措施的'执行。
五、 重大质量事故的处理要上报总经理
六、 相关部门对质量事故责任人进行处罚，对员工进行教育，采取防范措施。
七、 质量管理部对质量事故进行分析汇总。
对质量事故的处理应按：事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过的“三不放过”原则执行，并要作好记录，做到有据可查。
医疗质量管理制度 9
一、协助总经理贯彻执行上级政策、法规并落实公司有关质量决议、决定、指示，全面管理公司质量工作，对总经理负责。
二、协助总经理作好质量管理机构的完善和人员的配备，选择质量体系要素，进行质量职能分配，推进质量体系运行。
三、组织制定和修订完善公司质量管理制度，在总经理签署颁发后负责组织实施并检查监督。
四、主持质量分析和质量问题的`处理，组织质量奖惩工作。
五、协调并指导有关部门做好职工的质量教育或培训工作。
六、对仓储部的工作进行指导、督促，使仓库环境更适应医疗器械的储存。
医疗质量管理制度 10
岗位职责
1、认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2、制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法。
3、拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。
4、对各专业的`工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。
5、对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价，并进行必要的专业技术培训。
6、对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流，接受咨询，指导其不断完善。
7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
医疗质量管理制度 11
一、医疗器械的销售必须严格贯彻执行《医疗器械监督管理条例》、《经济合同法》、《产品质量法》等有关法律法规和政策，合法经营。
二、销售人员须经培训合格上岗。
三、销售医疗器械应选择具有法定资格的单位。
四、售出医疗器械按要求开具合法票据，按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括：销售日期、销往单位、品名、规格（型号）、数量、单价、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。
五、医疗器械销售应做到100%出库复核，保证质量，杜绝不合格品出库。
六、销售员应定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助质管部处理客户投诉和质量问题，及时进行改进服务质量。
医疗质量管理制度 12
一、树立“合法经营、质量为本”的观念，负责公司医疗器械经营质量管理方面的具体工作，负责公司各部门质量管理工作。
二、对本公司各部门进行不定期巡查，发现质量管理方面违章行为当场制止。
三、负责指导和监督医疗器械保管，养护和运输中的质量工作 。
四、规范各种质量台帐和记录，汇总质量情况，负责对上报的质量问题进行复查，确认处理。
五、负责建立医疗器械产品档案。
六、负责处理医疗器械质量查询，做好医疗器械质量查询记录。对客户反映的质量问题填写“质量查询登记表”，及时查出原因，迅速予以答复解决，并按整理查询情况报送质量和业务部门。做到件件有交待，桩桩有答复，并协助研究整改措施。
七、配合业务部门做好用户访问工作，广泛收集用户对医疗器械质量、工作质量、服务质量的评价意见并分析处理，做好访问记录，建立用户访问档案。
八、负责不合格医疗器械报损前的复核及报废医疗器械处理过程的`监督工作，做好不合格医疗器械相关记录。
九、负责医疗器械不良反应信息的处理及报告工作。
十、负责收集和分析医疗器械质量信息，并作好信息反馈工作。
医疗质量管理制度 13
一、医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。
（3）系统管理的思想。
（4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3、开展全院性质教育。
4、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5、对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
（2）研究提高质量的方法和控制手段。
（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2、科室质量管理小组制度：
（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。
（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院院办公室联系。
四、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准
（1）诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
（2）疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。
好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
（3）护理质量标准
按照xx省省卫生厅印发的《xx省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。
（4）技术操作规程
按照国家卫生部，xx省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。
（5）病历书写标准
按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。
（6）工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
五、医疗质量教育方案
1、坚持质量第一的`指导思想。
2、院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3、质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。
4、医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6、医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。
7、质量的检查结果与评价、奖惩相结合。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1、院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。
2、医疗质量检查每月一次。
3、认真评价医疗质量
医疗质量管理制度 14
一、组织财务人员认真学习《医疗器械监督管理条例》等医疗器械相关法律、法规及规章等有关质量管理工作的规定。
二、指导财务人员认真核对凭证，承付货款时对入库凭证上无验收员及保管员签名拒付货款，对无签名而擅自付款造成损失由财务经理负责。
三、每月组织库存医疗器械的.清点，做到账物相符，发现问题及时与有关部门联系处理。
四、负责公司所经营医疗器械的物价管理，及时研究调整价格，对库存中由于物价因素造成的医疗器械积压负责。
五、负责公司仓储设施、仪器设备和质量管理工作经费的预算及监督执行。
医疗质量管理制度 15
一、医疗器械的质量跟踪工作由质量管理部门组织，销售部门协助进行。且应加强对无菌器械的质量跟踪。
二、质量跟踪应做到从采购到销售能追查到每批商品的质量情况。
三、质量跟踪从采购工作开始，从购进验收记录、到销售出库记录，对售后质量跟踪可采用信访（写信、传真、电话），走访及召开座谈会等形式进行，由销售部门负责。
四、质管部门负责资料的`分类汇总，及时将信息反馈到有关部门。
医疗质量管理制度 16
一、放射科医疗质量管理制度
1、全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6、加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。
7、明确各级人员的冈位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8、加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。
二、放射科差错事故管理制度
1、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。
2、严格遵守操作规程，认真做好检查前的准备工作，减少差错的产生。
3、检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。
4、差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。
5、差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。
6、差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。
7、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。
8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。
9、差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。
三、放射科辐射防护制度
1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达2.0和1.0铅当量），合格后方可正式投入使用。
2、机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。
3、医务人员和患者的`各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足、并保持完好、清洁、随时可以使用。
4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。
5、对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。
6、注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。
7、使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并注意周围人员的防护保护。
8、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。
9、操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。
10、科室医技术人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。
11、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。
12、科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。
四、放射科受检查者的防护原则
1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。
2、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流、提高射线质量，减少被检者接受剂量。
3、放射科必须建立和健全X射线检查者资料的登记、保存、提取和借制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检查者接受不必要的照射。
4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。
5、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。
6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并进行知情告知。
7、放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
8、候诊者和防护人员（病人必须需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护听情况下在机房内停留。
9、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。
医疗质量管理制度 17
第一章总则
第一条为加强医疗器械经营质量管理，规范医疗器械经营管理行为，保证医疗器械安全、有效，根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营监督管理办法》等法规规章规定，制定本规范。
第二条本规范是医疗器械经营质量管理的基本要求，适用于所有从事医疗器械经营活动的经营者。
医疗器械经营企业（以下简称企业）应当在医疗器械采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等环节采取有效的质量控制措施，保障经营过程中产品的质量安全。
第三条企业应当按照所经营医疗器械的风险类别实行风险管理，并采取相应的质量管理措施。
第四条企业应当诚实守信，依法经营。禁止任何虚假、欺骗行为。
第二章职责与制度
第五条企业法定代表人或者负责人是医疗器械经营质量的主要责任人，全面负责企业日常管理，应当提供必要的条件，保证质量管理机构或者质量管理人员有效履行职责，确保企业按照本规范要求经营医疗器械。
第六条企业质量负责人负责医疗器械质量管理工作，应当独立履行职责，在企业内部对医疗器械质量管理具有裁决权，承担相应的质量管理责任。
第七条企业质量管理机构或者质量管理人员应当履行以下职责：
（一）组织制订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进；
（二）负责收集与医疗器械经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理；
（三）督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规规章及本规范；
（四）负责对医疗器械供货者、产品、购货者资质的审核；
（五）负责不合格医疗器械的确认，对不合格医疗器械的处理过程实施监督；
（六）负责医疗器械质量投诉和质量事故的调查、处理及报告；
（七）组织验证、校准相关设施设备；
（八）组织医疗器械不良事件的收集与报告；
（九）负责医疗器械召回的管理；
（十）组织对受托运输的承运方运输条件和质量保障能力的审核；
（十一）组织或者协助开展质量管理培训；
（十二）其他应当由质量管理机构或者质量管理人员履行的职责。
第八条企业应当依据本规范建立覆盖医疗器械经营全过程的质量管理制度，并保存相关记录或者档案，包括以下内容：
（一）质量管理机构或者质量管理人员的职责；
（二）质量管理的规定；
（三）采购、收货、验收的规定（包括采购记录、验收记录、随货同行单等）；
（四）供货者资格审核的规定（包括供货者及产品合法性审核的'相关证明文件等）；
（五）库房贮存、出入库管理的规定（包括温度记录、入库记录、定期检查记录、出库记录等）；
（六）销售和售后服务的规定（包括销售人员授权书、购货者档案、销售记录等）；
（七）不合格医疗器械管理的规定（包括销毁记录等）；
（八）医疗器械退、换货的规定；
（九）医疗器械不良事件监测和报告规定（包括停止经营和通知记录等）；
（十）医疗器械召回规定（包括医疗器械召回记录等）；
（十一）设施设备维护及验证和校准的规定（包括设施设备相关记录和档案等）；
（十二）卫生和人员健康状况的规定（包括员工健康档案等）；
（十三）质量管理培训及考核的规定（包括培训记录等）；
（十四）医疗器械质量投诉、事故调查和处理报告的规定（包括质量投诉、事故调查和处理报告相应的记录及档案等）；
从事第二类、第三类医疗器械批发业务和第三类医疗器械零售业务的企业还应当制定购货者资格审核、医疗器械追踪溯源、质量管理制度执行情况考核的规定。
第三类医疗器械经营企业应当建立质量管理自查制度，于每年年底前向所在地设区的市级食品药品监督管理部门提交年度自查报告。
第九条企业应当根据经营范围和经营规模建立相应的质量管理记录制度。
企业应当建立并执行进货查验记录制度。从事第二类、第三类医疗器械批发业务以及第三类医疗器械零售业务的经营企业应当建立销售记录制度。进货查验记录（包括采购记录、验收记录）和销售记录信息应当真实、准确、完整。从事医疗器械批发业务的企业，其购进、贮存、销售等记录应当符合可追溯要求。鼓励企业采用信息化等先进技术手段进行记录。
进货查验记录和销售记录应当保存至医疗器械有效期后2年；无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。
鼓励其他医疗器械经营企业建立销售记录制度。
第三章人员与培训
第十条企业法定代表人、负责人、质量管理人员应当熟悉医疗器械监督管理的法律法规、规章规范和所经营医疗器械的相关知识，并符合有关法律法规及本规范规定的资格要求，不得有相关法律法规禁止从业的情形。
第十一条企业应当具有与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构或者质量管理人员，质量管理人员应当具有国家认可的相关专业学历或者职称。
第三类医疗器械经营企业质量负责人应当具备医疗器械相关专业（相关专业指医疗器械、生物医学工程、机械、电子、医学、生物工程、化学、药学、护理学、康复、检验学、管理等专业，下同）大专以上学历或者中级以上专业技术职称，同时应当具有3年以上医疗器械经营质量管理工作经历。
第十二条企业应当设置或者配备与经营范围和经营规模相适应的，并符合相关资格要求的质量管理、经营等关键岗位人员。第三类医疗器械经营企业从事质量管理工作的人员应当在职在岗。
（一）从事体外诊断试剂的质量管理人员中，应当有1人为主管检验师，或具有检验学相关专业大学以上学历并从事检验相关工作3年以上工作经历。从事体外诊断试剂验收和售后服务工作的人员，应当具有检验学相关专业中专以上学历或者具有检验师初级以上专业技术职称。
（二）从事植入和介入类医疗器械经营人员中，应当配备医学相关专业大专以上学历，并经过生产企业或者供应商培训的人员。
（三）从事角膜接触镜、助听器等其他有特殊要求的医疗器械经营人员中，应当配备具有相关专业或者职业资格的人员。
第十三条企业应当配备与经营范围和经营规模相适应的售后服务人员和售后服务条件，也可以约定由生产企业或者第三方提供售后服务支持。售后服务人员应当经过生产企业或者其他第三方的技术培训并取得企业售后服务上岗证。
第十四条企业应当对质量负责人及各岗位人员进行与其职责和工作内容相关的岗前培训和继续培训，建立培训记录，并经考核合格后方可上岗。培训内容应当包括相关法律法规、医疗器械专业知识及技能、质量管理制度、职责及岗位操作规程等。
第十五条企业应当建立员工健康档案，质量管理、验收、库房管理等直接接触医疗器械岗位的人员，应当至少每年进行一次健康检查。身体条件不符合相应岗位特定要求的，不得从事相关工作。
医疗质量管理制度 18
一、牢固树立“质量为本”思想，坚持“按需进货，择优采购”的原则，把好进货质量关，对盲目购进造成积压变质的负具体责任。
二、认真审查供货单位及销售人员的`法定资格，对供货单位的质量进行调查评估，签订质量保证协议。必要时配合质管部门对其进行现场调查认证，确保购进医疗器械的渠道的合法性。
三、对首营企业、首营品种的初审报批承担直接责任，负责向供货单位索取合法证照、医疗器械注册证、医疗器械制造认可表审核资料。
五、采购进口医疗器械应索取符合规定的，加盖了供货单位质量管理机构原印章的《进口医疗器械注册证》、《进口医疗器械检验报告书》等复印件。
六、了解供货单位的生产或经营状况、质量状况，及时反馈信息，为有关部门开展有针对性的质量把关提供依据。
七、购进医疗器械应向供货单位索要合法票据，并按规定建立购进记录，注明医疗器械的购货日期、品名、规格型号、批号（生产批号、灭菌批号）、有效期、生产厂家、供货单位、单价、数量等项内容。购进记录应保存到有效期满后二年或保质期满后二年。
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一、严格执行医疗器械质量验收制度和医疗器械入库验收程序，负责医疗器械入库验收工作。
二、验收人员凭到货通知单或随货同行逐批进行验收，在入库凭证上签字，与保管员办理交接手续。验收人员对医疗器械的漏检、错检负具体质量责任。
三、对验收不符合验收内容、不符合相关法定标准和质量条款或其他怀疑质量异常的医疗器械，填写拒收报告单，并通知质管部处理。
四、验收时应对医疗器械的包装、标签、说明书以及有关要求的证明文件逐一检查，整件包装中应有产品合格证。
五、验收首营品种，应查看首批到货医疗器械同批号的.医疗器械出厂检验合格证明。
六、验收进口医疗器械，应检查包装的标签是否有中文注明的医疗器械名称、主要成份以及进口注册证号，检查中文说明书及合法的相关证明文件。
七、及时填写有关报表和验收记录，并签字负责，按规定保存备查。
八、自觉学习医疗器械质量专业知识，努力提高验收工作水平。
医疗质量管理制度 20
第一项 首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
5、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
6、两个科室的医师会诊意见不一致时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
8、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
9、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的`患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
10、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
11、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。
12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。
第二项 三级查房制度
查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2、二级医师查房规定
（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。
（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。
第三项 会诊制度
会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。
1、会诊医师须做到：
（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；
（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；
（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费。
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