工伤协议书(集合15篇)
在不断进步的社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订了协议就有了法律依靠。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的工伤协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤协议书1
甲方：____公司
法定代表人：__，职务：__
乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。
2、__，__之子，身份证号码：………。
3、__，__之父。身份证号码：………。
4、__，__之母。身份证号码：………。
乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年x月x日发生工伤事故，因医治无效于____年x月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：______________x，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址：;
母亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址：;
配偶：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址：;
子女：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址：;
为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于__x工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____年x月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：__x人民币元，__x人民币元，__x人民币元，__x人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的'，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为__x的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)：乙方签字：
______年______月______日______年______月______日
工伤协议书2
甲方：______________
乙方：______________身份证号：______________
乙方于___年___月___日在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。___年___月___日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：
1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币___元(大写：______________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(手印)签字：______________
乙方(手印)签字：______________
中间人签字：______________
___年__月___日
工伤协议书3
甲方：XXX 法定代表人：XXX 委托代理人：XXX
乙方：XXX，系受害人之（写明与受害人的关系）。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理死亡的'善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：XXXX元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXXXX元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金XXXXX元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方XXXX元。
上述一、二、三、四项合计人民币XXXXXX元。
五、付款方式和付款时间；
六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印） 乙方： 委托代理人：
电话： 电话：
年月日 年月日
工伤协议书4
甲方(单位):
代 表 人:
乙方(工人): 男 岁 身份证号:
住址
乙方于 年 月 日，由于不慎发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的各项费用共计 元(大写: 人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。。
8、本协议为双方平等、自愿协商的'结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字: 时 间: 时 间:
见 证 人:
附:乙方身份证复印件
工伤协议书5
甲方：江西某企业集团有限公司
乙方：陈某
身份证号：xxxx
乙方父亲：陈某某
身份证号：36011119621019053x
乙方母亲：王某某 身份证号：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：
①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、
②生活护理费用、
③住院伙食补助费、
④一次性伤残补助金、
⑤一次性工伤医疗补助金、
⑥伤残就业补助金、
⑦营养费、
⑧继续医疗费用、
⑨未发的'`XX年5、6月份工资、
⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份，双方各持一份。
甲 方： 乙方： (盖 章)(签 名) 签订日期： XX年8月14日
工伤协议书6
甲方：福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房工程项目部
乙方：_____（身份证号：__________），
乙方_____，为_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
1。由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整（18000。00元）；
2。乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的.，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
工伤协议书7
甲方：
乙方：(系死者 之妻),
身份证号码：
(系死者 之子),
身份证号码：
(系死者 之父),
身份证号码：
(系死者 之母),
身份证号码：
乙方之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：___，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的.各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签字)：
年 月 日
乙方签字：
年 月 日
工伤协议书8
甲方(单位)：____________有限公司
法定代表人：____________
乙方(工人)：____________，身份证号：____________
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币____元(大写：____元整)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____元(大写：____元整)。
3、本协议签订后__日内，甲方向乙方支付人民币人民币____元(大写：____元整)，余款人民币____元(大写：____元整)于____年____月____日付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的`，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：_______________
乙方签字：_______________
见证人：_______________
____年____月____日
附:乙方身份证复印件
工伤协议书9
甲方：___有限公司扬州分公司
乙方：陈___
身份证号码:3210281955012______7
乙方陈___于20___年 07 月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币 35000 元大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。
二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷。
三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：乙方：
协议签字生效日：_________年______月______日
工伤协议书10
甲方：XXXX以下简称甲方
乙方：XXXX以下简称乙方
20xx年08月07日，乙方在帮甲方领材料时，不慎脚遭碰到导槽受了伤，经治疗目前已基本痊愈，乙方出院已三个多月。伤者XXX提出双方协商解决这次受伤事故，经甲、乙双方协商达成如下协议：
一、乙方提出受伤不大，现经治疗已基本痊愈，不影响以后正常生活和工作，不愿申报和自愿放弃工伤评级、认定及劳动能力鉴定等。
二、乙方要求甲方支付一次性补偿住院生活补补助、医药费、生活费、营养费、误工费、护理费、车船费、一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、后期取钢板等各种费用和可能产生的后续治疗费共计人民币88985。45元（大写：捌万捌仟玖佰捌拾伍元肆角伍分整），以后不再向甲方以任何理由要求赔偿或补偿任何费用。已经产生的25985.45元医疗、误工费、护理费、生活费、营养费等等各种费用甲方已支付，甲方现实际支付人民币63000元（大写：陆万叁仟元整）给乙方。
三、本协议自双方签字，乙方领款出具收条后生效。此后甲方对乙方受伤的.事不再承担任何责任和任何费用。双方不得以此次受伤事故为由再起任何纠纷，否则违约的一方向另一方赔偿违约金18000元（大写：柒仟元）。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方代表：
乙方：
见证人：
20xx年XX月XX日
工伤协议书11
甲方：_____（用人单位）法定代表人：_____
乙方：_____（劳动者）身份证号：_____
甲乙双方于________年____月____日签订劳动合同，合同期至________年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
第一条乙方因________年____月____日，在______因公负伤，经治疗一段时间后，身体仍无法承受现工作的原因，乙方要求提前解除与甲方的劳动合同。经协商，双方同意自________年____月____日起解除双方的劳动合同，并由甲方给予乙方相应的补偿，并且双方的权利义务随之终止。
第二条双方约定甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后，支付乙方包括工资、经济补偿金、一次性补齐伤残补助津贴、其他福利待遇共计____元人民币。风险提示：
经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
劳动者月工资高于用人单位所在____市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的.数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过________年。
第三条乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃其他所有诉求。
第四条本协议自双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（盖章）：_____法定代表人:_____
________年____月____日
乙方（签字）：_____
________年____月____日
工伤协议书12
甲方(用人单位）：____
乙方(劳动者)：____
乙方于________年____11____月____4____日发生工伤，经治疗已痊愈，于年12月13日出院。根据乙方提出的一次性补偿条件，经平等协商后，自愿达成如下一次性补偿协议：
一、年12月13日以前所产生的所有费用，甲方已承担。
二、年12月18日前甲方向乙方一次性补偿医疗费、生活费、护理费及误工补偿费等各项费用，共计贰万一千元整（小写：￥____21000.00元____）。
三、上述费用补偿到位后，乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇或经济补偿、赔偿。并自愿放弃工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
四、甲方支付上述款项以后，不再向乙方承担基于劳动关系或此次工伤事故所产生的.其它任何经济及法律责任。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方（按手印）：____乙方（按手印）：____
经办人：____身份证号：____
日期：____年____月____日____日期：____年____月____日
工伤协议书13
20xx年x月x日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：
一、除甲方已向乙方垫付的.上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿x元，包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，
二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。
三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。
四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。
双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。
甲方（盖章）：
乙方（签字捺印）：
工伤协议书14
甲方：**有限公司
乙方：
乙方系甲方工人，因年 月 日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残，经**人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用（以下简称一次性补助金）共计人民币 元。
三、乙方收到上述各项费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、本协议签订后，甲方积极配合乙方工伤理赔事宜，为乙方提供所需的相关证明材料，乙方自行向社保基金进行理赔。
五、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；
六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由再向
甲方提出任何费用和责任要求。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方： 乙方：
代表：
日期： 日期：
工伤协议书15
用人单位(以下简称“甲方”):_____ 法定代表人：_____住 所：_____
劳动者(以下简称“乙方”)：_____身份证号码：_____联 系 方 式：__________ 住 址：__________
鉴于：
乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____ 在_____ 工地发生工伤事故。
甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：
第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____ 医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____ 元。
第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____ 元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。
第四条 各方的身份情况及保证情况：
(一)甲方向各方陈述和保证如下：
1、 其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
2、 其有权进行本协议规定的'行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
3、 本协议自签定之日起对其机构形成约束力。
(二)乙方向各方陈述和保证如下：
1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;
2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;
第五条 保密协议 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第六条 其他
(一)本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙双方约定的其他内容：_____。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
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