纠纷仲裁申请书

时间:2022-09-08 16:37:01 申请书 我要投稿

纠纷仲裁申请书15篇

  在法律不断完善的社会中,用到申请书的地方很多,通过申请书,我们可以提出自己的请求。写申请书真像想象中那么难吗?以下是小编帮大家整理的纠纷仲裁申请书,欢迎阅读与收藏。

纠纷仲裁申请书15篇

纠纷仲裁申请书1

  申请人:____股份有限公司

  法定代表人:

  职务:董事长

  住所:上海浦东新区____路___号,

  邮政编码:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  邮政编码:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176,960.00元。

  2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。

  3、由被申请人承担本案的.全部仲裁费用。

  事实与理由:

  被申请人自20__年开始20__年止,先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人于20__年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  依据销售合同第12.2条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按逾期付款金额的3%计算,共计5,308.8元,应由被申请人支付于申请人。

  基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十四条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

  此致

上海仲裁委员会

  _____股份有限公司

  法定代表人:

  ____年___月___日

纠纷仲裁申请书2

  申请人xx建设工程有限公司,住所地xx市xx区xx路2号。

  法定代表人:张xx,该公司总经理。

  被申请人xx有限公司,住所地xx市xx区xx路17号。电话xxxxxxxxxxxx

  法定代表人:李xx,该公司总经理。

  案由:建设工程施工合同纠纷。

  仲裁请求:

  一、裁令被申请人支付钢结构屋面工程款893760元(不含税金及其他费用);

  二、裁令被申请人承担全部仲裁费用。

  事实和理由:

  xxxx年,经建设工程招投标,被申请人与申请人于xxxx年6月29日签订《建设工程施工合同》,合同约定申请人承揽建设被申请人xx训练馆工程项目,合同就工程内容、承包范围、合同价款及支付方式期限等作了约定。合同签订后,申请人及时履行合同义务,于xxxx年8月完成施工。xxxx年3月,申请人与被申请人进行结算时,被申请人提出工程中钢结构屋面按照含钢量进行结算,双方发生争议。

  申请人和被申请人在招投标过程中、签订合同时、以及施工过程中,均约定钢结构屋面按800元/㎡(成活价)计算,并未进行变更。申请人完成1117.2㎡钢结构屋面工程,被申请人应当按照约定支付钢结构屋面工程款893760元,被申请人按照钢结构屋面含钢量进行结算不符合合同约定和法律规定。

  综上,根据法律法规规定和《建设工程施工合同》中仲裁条款的约定,特申请予以仲裁。

此致

  xx仲裁委员会

  申请人:

  20xx 年 月 日

纠纷仲裁申请书3

  申请人:______________。住所地:_________________市__________区_____________大街__________号。

  法定代表人:________________________,厂长,电话:________________

  委托代理人:________________________,__________市__________律师事务所律师。

  被申请人:_________________省__________市__________房地产开发公司。

  法定代表人:___________________。

  案由:

  购销合同纠纷。

  仲裁要求:

  一、立即支付货款_______________元。

  二、赔偿损失费_______________元。

  事实与理由:

  1、________________________________

  2、________________________________

  由于上述情况,根据原合同中约定的仲裁条款,特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致

  __________仲裁委员会

  申诉人:_________________

  _____年_____月_____日

纠纷仲裁申请书4

  申请人___________(申请人是公民的,写明公民的姓名、年龄、住所、邮政编码、电话或者其他通讯方式;申请人是法人或者其他组织,写明其名称、地址和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、通讯方式。)

  被申请人___________(被申请人是公民的,写明公民的姓名、年龄、住所、邮政编码、电话或者其他通讯方式;被申请人是法人或者其他组织,写明其名称、地址和法定代表人或者主要负责人的.姓名、职务、通讯方式。)

  对于申请人_______________与被申请人_______________因_______________所提出的仲裁一案,(可以写明撤回仲裁申请的原因),现申请人请求撤回仲裁申请。

此致

  ________________(写明农村土地承包仲裁委员会的名称)

  申请人:______________

  _____________年__________月__________日

纠纷仲裁申请书5

  申请人:_________________zz设计有限公司

  住所:_________________

  法定代表人:_________________

  被申请人:_________________zz房地产开发有限公司

  住所:_________________

  法定代表人:_________________

  请求事项

  1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费万元。

  2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的千分之二向申请人支付逾期付款违约金,暂计至为元,违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

  3、裁决被申请人承担全部仲裁费用。

  事实和理由

  申请人与被申请人于年月日签订了《建设工程设计合同(一)》(下称“原合同”,见证据2),约定:_________________被申请人委托申请人承担安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、收费标准、双方权利义务做出了规定,并规定了违约责任及违约金的计算方法(即原合同第7.2款:_________________“每逾期一天,应承担支付金额千分之二的逾期违约金。”)。原合同第8.7款还约定:_________________本合同发生争议,双方当事人同意由zz仲裁委员会仲裁。

  原合同签订后,申请人依约履行了设计义务并将工程方案及工程施工图交付予被申请人,工程方案及工程施工图亦经相关主管部门及审查所审查合格。(见证据3)

  年月日,申请人与被申请人签订了《工程设计补充协议书》(下称“补充协议”,见证据7)。补充协议表明:_________________由于规划调整,主管机关将项目地块东面的用地划拨给被申请人,根据主管机关有关文件的要求及被申请人的意见,对新增用地设计的同时,需对原项目设计进行修改。补充协议规定:_________________

  1、设计取费:_________________新增用地建筑面积平方米套用原合同收费标准,需增补设计费万元;本次设计需对原一期设计作重大调整,调整的工作量占原设计工作量的`%,需增补设计费万元;补充协议修改及新增部分的总设计费合计万元;原合同仍按原约定履行。(见补充协议第一条)

  2、付款进度:_________________补充协议签订后7日内,支付该协议总设计费的10%即万元作为定金;本次修改及新增部分(部分)的方案批复后7日内,支付总设计费的20%即万元;本次修改及新增部分的施工图提交后7日内,支付总设计费的65%即万元;本次修改及新增部分的工程竣工验收后7日内,支付总设计费的5%即万元。(见补充协议第三条)

  3、补充协议签字或盖章后生效,未尽事宜参照设计合同执行。(见补充协议第四条)

  补充协议签订前,申请人即已根据被申请人的要求进行补充协议所规定的改扩建设计工作,包括:_________________改扩建工程的设计方案已完成、交付被申请人并已经主管部门批复通过(见证据4),开始了施工图设计。申请人与被申请人之间补充协议的签订,是对被申请人的委托设计内容、申请人已完成和应完成的改扩建设计工作、设计收费以及双方相关权利义务进行的书面补充和确认。补充协议签订后,申请人依约完成了补充协议规定的施工图并交付予被申请人,该工程施工图亦经zz市建设工程施工图审查所审查合格。(见证据6、证据8)

  依据补充协议第三条,就申请人已完成的全部设计工作,被申请人应向申请人支付设计费累计万元,为此,申请人于20xx年月日开具了两张总额为万元的设计费发票(见证据9)提交被申请人以催讨欠款。

  迄今为止,虽经申请人多次催讨,但被申请人并未依约支付全部到期应付的设计费及其相关逾期付款违约金(见证据10)。

  综上,被申请人拒不履行补充协议规定的付款义务,其行为已严重违约、损害了申请人的利益,应继续履行补充协议规定的付款义务并承担逾期付款的违约责任。

  基于以上事实和理由,申请人依法请求仲裁庭保护申请人的合法权益,裁如所请。

此致

  仲裁委员会

  申请人:_________________

  _____年_____月_____日

纠纷仲裁申请书6

  申请人__,男,19__年_月__日出生,汉族,住__市___区__路___号。

  被申请人___有限公司,住所__市__区___路___号。法定代表人___,___有限公司董事长。

  申请事项:

  1、请求强制执行__劳人仲裁字[____]第___号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_____元人民币,支付失业金损失______元人民币,带薪年休假工资____元人民币。以上共计______元人民币。

  2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

  3、本案执行费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,____年__月__日___市劳动人事争议仲裁委员会做出__劳人仲裁字[____]第___号裁决,确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_____元人民币,支付失业金损失_____元人民币,带薪年休假工资____元人民币。以上共计_____元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行,同时也不给申请人出具《解除劳动合同

  证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的'合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。

此致

敬礼!

  申请人:张三

  __年__月__日

纠纷仲裁申请书7

  申请人:

  被申请人:

  法定代表人:

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元;

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元;

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的'差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

  事实和理由:

  20__年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20__年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20__年2月22日终止,其中20__年2月23日至20__年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20__年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  20__年8月15日至20__年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20__年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的合法权益。

  20__年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

  基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

此致

敬礼!

  申请人:张三

  __年__月__日

纠纷仲裁申请书8

  申请人xx,男,19xx年_月xx日出生,汉族,住xx市xx区xx路xx号。

  被申请人xx有限公司,住所xx市xx区xx路xx号。 法定代表人xx,xx有限公司董事长。

  申请事项:

  1、请求强制执行xx劳人仲裁字[xxxx]第xx号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的'赔偿金xxxx元人民币,支付失业金损失xxxxxx元人民币,带薪年休假工资xxxx元人民币。以上共计xxxxxx元人民币。

  2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

  3、本案执行费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,xxxx年xx月xx日xx市劳动人事争议仲裁委员会做出xx劳人仲裁字[xxxx]第xx号裁决,确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金xxxx元人民币,支付失业金损失xxxx元人民币,带薪年休假工资xxxx元人民币。以上共计xxxx元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行,同时也不给申请人出具《解除劳动合同

  证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。

此致

敬礼!

  申请人:

  xx年xx月xx日

纠纷仲裁申请书9

  申请人:xxx,男,汉族,xx年x月x日生,住xx市x区一马路x号。联系电话:xxxxxxxxxxx

  被申请人:xxx,男,汉族,xx年x月x日生,住郑州市x路交汇处西南x号楼x单元x层东户。电话:xxxxxxxxxx

  申请事项:

  1、裁决被申请人返还定金人民币xxxxx元;

  2、裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  xx年x月16日,申请人与被申请人xxx签署了《房屋买卖合同》(编号:xxxxxxx),见证方为郑州xx房地产营销策划有限公司(以下简称房产中介)。约定以总价人民币123万价格购买被申请人xxx拥有的位于郑州市商都路与黄河南路交汇处西南x号楼x单元x层东户的房屋,申请人支付给房产中介定金及佣金共计人民币5万元(其中佣金12300元,余额作为房产中介代xxx保管的定金)。该居间合同签订后,房产中介收取了上述佣金及定金人民币5万元,并出具了收据。

  该居间合同第五条约定,"如甲方原因致使本《房屋买卖合同》不能履行的`,则视为其单方解除合同,应双倍返还乙方交付的定金,并承担乙方由此产生的其他经济损失。"现因被申请人原因,致使本合同交易目的无法实现,构成根本性违约,理应依据合同双倍返还定金。经申请人多次交涉,被申请人拒不返还双倍定金。

  申请人认为,买卖双方及郑州xx房地产营销策划有限公司签订的《房房屋买卖合同》是当事人的真实意思表示,应属合法有效。被申请人和申请人无法达成协议一致,被申请依法应按承诺返还申请人双倍定金人民币xxxxx元。为维护申请人的合法财产权益,特此,恳请贵委员会依法支持申请人之请求。

  此致

  郑州仲裁委员会

  申请人:xx

  代书人:xxx律师

  xxx年xx月xx日

纠纷仲裁申请书10

  申诉人:

  姓 名

  性 别

  年 龄

  被诉人:

  法定代表人:

  地址:

  请求事项:

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  事实和理由:(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  _此致

  申诉人(单位):___________(签名或盖章)

  __________年_______月_________日

  附:1.副本__________ 份

  2.物证__________ 份

  3.书证_________ 份

  (2) 填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是:

  第一,填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定,劳动争议是指:

  (1)因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议;

  (2)因执行国家有关工资、保险、福利、培训、的规定发生的争议;

  (3)因履行发生的争议,比如劳动合同的变更、解除等;

  (4)法律法规规定的其他劳动争议。

  只有在上列几种情形下,争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁。

  第二,当事人必须向有管辖权的'仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此,当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的,由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

  第三,争议当事人向仲裁委员会提出申请书时,应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议仲裁委员会,副本发送给被申诉人,当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。

纠纷仲裁申请书11

  1.首部。

  (1)注明文书名称。

  (2)反申请人和被反申请人基本情况。

  (3)案由:写明反申请人针对何纠纷提出仲裁反请求。

  2.正文

  主要写明反申请人提出仲裁反请求的具体请求项及所依据的事实和理由。(1)反请求事项;(2)事实和理由。

  3.尾部。

  (1)致送仲裁机构名称。

  (2)反申请人签名。反申请人为法人或其他组织的,应加盖单位公章。

  (3)反申请日期。

  (4)附项。

  格式:

  仲裁反申请书

  反申请人(本案被申请人):

  被反申请人(本案申请人):

  案由:

  反请求事项:

  事实与理由:

此致

  仲裁委员会

  反申请人:

  年月日

  附:1.证据份;

  2.本反申请书副本份。

  合同纠纷仲裁申请书范文

  申请人:××省××县××经贸公司地址:××省××县××路××号

  法定代表人:A

  职务:经理

  仲裁代理人:B

  ××律师事务所律师

  被申请人:××省××县××有限公司地址:××县××路××号

  法定代表人:C

  职务:经理

  案由:货物买卖纠纷

  请求事项:

  1.终止合同。

  2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。

  事实和理由:(应详述,此略。)

  基于上述事实,为维护申请人合法权益,根据合同中约定的仲裁条款,特申请××仲裁委员会予以仲裁。

  证据和证据来源,证人姓名和地址:××年××月××日申请人与被申请人签订的'货物买卖合同;××年××月××日××食品研究所的质检报告。

此致

  ××市仲裁委员会

  申请人:××县××经贸公司

  法定代表人:A××年××月××日

  附:

  1.货物买卖合同1份;

  2.质检报告1份;

  3.本申请书副本×份。

纠纷仲裁申请书12

  申请人:

  住所:

  法定代表人:

  被申请人:

  住所:

  法定代表人:

  被申请人:

  住所:

  法定代表人:

  请求事项

  1、裁决解除《合作经营协议书》;

  2、被申请人返还申请人支付的全部股权转让款项,合计人民币3000万元及利息。

  事实和理由

  20xx年10月8日,申请人与被申请人签订了《x房地产开发有限公司股权转让合同》(以下称“股权转让合同”),申请人受让XX公司100%的股权,根据被申请人提供的XX公司20xx年度审计报告,双方约定股权转让款为8000万元,其中被申请人实际投资5500万元,股本溢价2500万元。

  20xx年10月12日,被申请人向申请人出具了一份《关于公司往来款的确认书》,告知申请人其已通过向山西h建筑工程有限公司XX分公司支付工程款的形式抽逃出资 万元,由于双方订立合同时被申请人隐瞒了其抽逃出资的事实,而依合同约定申请人受让的是合法完整的100%股权,因此,被申请人负有补足出资的法定义务,此后,申请人也多次要求被申请人返还抽逃的出资,但被申请人一直未予以补足。

  XX公司因为资金短缺,曾多次要求股东追加投资,本着精诚合作的精神,申请人均作出积极回应,截止至20xx年1月15日,申请人累计已向被申请人及XX公司流入 万元。经双方多次协商,20xx年3月28日名为《b房地产开发有限公司股东会纪要》的文件确认了申请人总计支付的3000万元股权转让款折抵XX公司40%的.股权,而被申请人剩余的股权转让款确认为4500万元(计算标准为:原股权转让合同约定的8000万元转让款扣减申请人已支付的3000万元及预估的XX公司 万元亏损),之后,双方于20xx年4月7日签订了《合作经营协议书》,再次确认申请人受让100%股权变更为受让40%股权。需要强调的是,无论是100%受让股权还是部分受让股权,被申请人的股权转让款中均包含其已抽逃的 万元出资,申请人始终负有补足出资的法定义务,申请人也从未放弃要求被申请人充实资本,且屡次催告, 年 月 日申请人再次函告被申请人 日内返还抽逃的出资,但时至今日,被申请人仍未返还。

  由于工程项目急需支付工程款,XX公司已多次发函股东要求增加投资,但被申请人经申请人多次催告后其仍不履行返还出资的义务,严重影响了公司的正常运作,该行为已构成了根本性违约,违背了诚实信用原则,损害了申请人合法权益。基于以上事实和理由,申请人依据相关法律法规,请求仲裁庭保护申请人的合法权益,裁决如申请。

  此致

XX仲裁委员会

  申请人:x房地产开发有限公司

  年 月 日

纠纷仲裁申请书13

  申请人:XXX,男,汉族,197X年X月X日出生,身份证号码:441XXXXXX,住址:xx市xx区xx大道XXXX号

  申请人:XXX,女,汉族,19XX年X月X日出生,身份证号码:44XXXXXXX,住址:xx市xx区XXXXXX号

  被申请人:XXX,男,汉族,19XX年X月X日出生,身份证号码:440XXXXX,住址:广东省XXXXXX

  申请事项:

  1、解除申请人、被申请人双方签订的房屋买卖合同;

  2、裁决被申请人支付不履行房屋买卖合同纠纷的违约金XXX元;

  3、裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  申请人与被申请人于xxxx年X月X日签订一份《房屋买卖合同》,合同约定申请人将位于xx市增城市XXX号XXX房以人民币XX元卖于被申请人,在合同签订时被申请人向申请人支付20xx0元定金,首期楼款XXX元在被申请人收到银行提前还贷通知后,存入申请人供款账户内,楼价余款XXX元于交易过户完成并办妥抵押登记后由贷款银行直接拨入申请人账户内。

  合同签订后,申请人配合被申请人向银行递交申请贷款所需材料,但被申请人却未按约定向申请人支付首付款,亦不配合申请人去房管局办理房产过户手续。在申请人电话催告几次后被申请人即不再接电话,也不履行合同约定的义务,致使申请人利益受损。

  双方在合同第四条第(2)款中约定:“逾期超过十日仍未能履行的,守约方有权解除合同并要求违约方承担定金责任或支付等额于总楼价百分之十的`违约金。”申请人与被申请人签订的上述合同第九条明确约定如发生争议将提交xx仲裁委仲裁裁决。申请人认为,买卖双方签订的房屋买卖合同是当事人的真实意思表示,应属合法有效,被申请人单独违约应承担相应的民事赔偿责任。为此申请人特向贵委提出仲裁申请,请公证裁决,维护申请人的合法权益。

此致

  xx仲裁委员会

  申请人:XXX

  xxxx年X月X日

纠纷仲裁申请书14

  申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:_________________身份证号码:_________________现住:_________________联系电话:_________________

  委托代理人:_________________(姓名):_________________性别:_________________民族:_________________年龄:_________________工作单位:_________________职务:_________________

  现住:_________________联系电话:_________________

  被申请人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  联系电话:_________________

  仲裁请求:_________________

  1、

  2、

  3、

  事实和理由:_________________

此致

  __________________劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________(签名或盖章)

  _________年_____月____日

纠纷仲裁申请书15

  申请人:________________公司,地址:________________________。

  法定代表人:________________,董事长。

  申请事项:

  请求中止对________________物流有限公司与申请人承揽合同纠纷一案的_____。

  事实与理由:

  ________________物流有限公司(下称________公司)与申请人承揽合同纠纷一案,贵委正在_____中。

  ________公司的________请求:

  责令申请人支付逾期付款的违约金。该项_____请求所依据的.事实是申请人未能按约于________年________月________日前支付________元货款。

  客观事实上,虽然《协议》约定:“申请人的拆迁队伍________年________月________日左右(不能超过________月________日)进场前再付________元,余款________万元拆卸结束前一次性支付”。但由于________公司长期拖欠________集团的租金,港口集团在申请人与________公司签订协议后即告知申请人:该起重机已被留置,你公司不能拆走。

此致

  ________________委员会

  申请人:________________

  特别授权代理人:________________

  ________年________月________日

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