工伤申请书范文(通用15篇)
在社会不断进步的今天,需要使用申请的场合越来越多,利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。来参考自己需要的申请书吧!下面是小编为大家收集的工伤申请书,希望能够帮助到大家。
工伤申请书 1
20__年__月__日,我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年__月__日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈__的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的.本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!
申请人:张__
20__年__月__日
工伤申请书 2
申请人:
被申请人(受伤害职工):
请求事项:
请求依法认定被申请人___在20__年__月__日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由:
被申请人___是___有限公司职工,于20__年__月__日进入公司,在__车间操作工岗位工作。在20__年__月__日,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人___右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费___元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
__
20__年__月__日
工伤申请书 3
申请人:
被申请人:
法定代表人:
联系电话:
请求事项
请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是___公司职工,于____年__月被招入公司,在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):__
____年__月__日
工伤申请书 4
申请人:
被申请人:
法定代表人:
委托代理人:
请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由:___县土地征用整理储备中心于_年_月_日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司,在整理过程中,__建筑有限公司于_年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。_年_月_日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1、腹部外伤,腹腔内出血;
2、外伤性脾破裂;
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
___县劳动和社会保障局
申请人:__
工伤申请书 5
申请人:
被申请人:
法定代表人:
联系电话:
请求事项:
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区_____饮食店职工,于____年__月__日被招入该饮食店,担任____。___年___月__日下午约__点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人__受伤。申请人受伤后,立即在______医院治疗,诊断为____,后转入______医院治疗,仍诊断为_______。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:____
20__年__月__日
工伤申请书 6
申请人:____
被申请人:___
法定代表人:___
委托代理人:___
请求事项:
依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由:
___县土地征用整理储备中心于20__年二月二十八日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司,在整理过程中,__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1腹部外伤,腹腔内出血;
2外伤性脾破裂;
3失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
___县劳动和社会保障局
申请人:__
工伤申请书 7
申请人:
被申请人:
请求事项:请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是___公司职工,于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人:__
20__年__月__日
工伤申请书 8
申请人:________,性别:_________民族:_________,____________年______月______日出生,住址:_______,________有限公司员工,联系电话:_________,职务____________
被申请人:_________________有限公司,法定代表人:_________________
请求事项:_________________
请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。
事实和理由:_________________
__________年_____月,__________有限公司实施线路改扩建工程,__________以有限公司名义承包该工程。
_________年______月______日,_______________有限公司聘用申请人__________在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。
_________年______月______日下午_____时许,申请人__________在工作中因电线杆上的吊线脱落,致申请人__________左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人__________先后经医院、医院等地治疗,于_________年______月______日出院。
申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的.劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。
此致
____________________劳动局(挂靠公司注册地)
申请人:_________________
_________年______月______日
工伤申请书 9
劳动能力鉴定委员会:
本人是____用工单位的员工,身份证号码:__________。于____年__月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
此致
敬礼!
申请人:_
__年_月_日
工伤申请书 10
申请人:
被申请人:
法定代表人:
请求事项:
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人___是___市动物卫生监督所职工,于20__年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人___于20__年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人___头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在___市第一人民医院治疗。诊断为:
1、头皮裂伤!
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到___市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291元,以上两次治疗合计花费医药费:19544元
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向___市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
申请人:___
工伤申请书 11
申请人:严___,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:____。严___,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:_________。
被申请人:____________
请求事项:_________
申请人:_________
20______年____月____日
工伤申请书 12
______市人民法院:
你院受理的`原告________侵权一案,你院正在审理中,因被告____对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:______________________________。
在此,被告______请求法院委托__________________________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。
申请人:__
____月____日
工伤申请书 13
申请人:
被申请人:
请求事项:
请求依法认定申请人哥哥____在____年_月_日的死亡为因工死亡。
事实与理由:
事实与理由20__年_月__日,申请人哥哥____在被申请人正升公司承包的'工地务工,____年_月_日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机____让乘车人跳车,乘车人跳车后造成____死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥____死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡。
申请人:____
日期:____
工伤申请书 14
被申请人:
法人代表:
电话:
电话:
请求:受伤治疗期间应该按工伤支付工资,不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元,没法我孩子找到队里。6,7,8三个月,队里按公出计算工资,算是医疗费补助,其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存,档案是沈怀凤,北宿煤矿医院为了规范病假制度,我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队,唐向忠说:“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤,这是兖矿集团规定的,我已经对你是最好的`照顾了,你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办?
无奈我只好求助于您,请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
申请人:_
__年_月_日
工伤申请书 15
申请人:____
性别:男
民族:汉族
文化:初中文化
出生年月:1970年4月
工作单位:____
住址:____
电话:____
被申请人:______
法定代表人:__
电话:__
业务人员:__
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决
被申请人依法支付______因工受伤的'相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)—4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元__2/人__64天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30__64);
3、住院期间家人的护理费:2880元(45__64天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元__2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元__12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元__9月);
7、鉴定费:300元;
8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元__12月__2)。
事实及理由:
6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤(__人工认字〔〕第40731号)。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__(曲人鉴委字〔〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
__劳动仲裁委员会
申请人:_
__年_月_日
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