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工伤申请书

时间：2025-08-16 09:04:25 申请书

工伤申请书[精品]

　　随着时代在进步，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的工伤申请书，欢迎阅读与收藏。

工伤申请书[精品]

工伤申请书1

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

　　被申请人：_________________

　　法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

　　事实和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

　　_____________人民法院

　　附：______________劳动争议仲裁委员会

　　申请人(签名或者盖章)：______________

　　_____________年__________月__________日

工伤申请书2

　　申请人：______

　　性别__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍贯

　　住______市______街

　　身份证号码：______

　　是____公司职工

　　联系电话__________。

　　被申请人：____公司

　　法定代表人：______任____职务

　　联系电话：____________

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是______公司职工，于________年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。

　　根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　____县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：____

　　________年____月____日

工伤申请书3

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致××市劳动保险部门

　　申请人（签字）：××备注：说明：

　　1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的.《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

　　2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

　　3、认定结果送达时间：年月日签收人：

工伤申请书4

　　申请人：_________________性别：______________年龄：_________________身份证号：_________________住址：________________________________电话：_________________

　　被申请人：_________________公司

　　事实与理由申请人_______________系_______________公司的'职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。

　　诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的本人工资。

　　共计_________个月，_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。

　　申请人：_________________

　　________年_______月_____日

工伤申请书5

　　申请书(申请撤销仲裁裁决用)

　　· 发布时间：20__-09-28

　　申请书

　　申请人：，男/女×年××月××日出生×族……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

　　法定代理人/指定代理人：……。

　　委托诉讼代理人：……。

　　被申请人……。

　　……

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

　　请求事项：

　　撤销仲裁委员会……号裁决。

　　事实和理由：

　　×年××月××日，仲裁委员会作出()……号裁决：……(写明仲裁裁决结果)。

　　……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

　　×人民法院

　　附：仲裁委员会……号裁决书

　　申请人(签名或者盖章)

　　×年××月××日

　　【说明】

　　1.本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第五十八条、第五十九条制定，供当事人自收到裁决书之日起六个月内，向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销仲裁裁决用。

　　2.当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

　　3.当事人提出证据证明裁决有下列情形之一的，可以向仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：(一)没有仲裁协议的；(二)裁决的事项不属于仲裁协议的范围或者仲裁委员会无权仲裁的；(三)仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的；(四)裁决所根据的证据是伪造的`；(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿，徇私舞弊，枉法裁决行为的。

工伤申请书6

　　申请人：xx有限公司，住所：xx。联系人：xx，联系电话：区号—xxxx。

　　被申请人（受伤害职工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，汉族，住址xx，身份证号码：xx，是x有限公司x车间x岗位操作工，联系电话xx。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人xx在x月x日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人xx是xx有限公司职工，于x月x日进入公司，在x车间操作工岗位工作。在x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在x省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向x省人力资源和社会保障厅对被申请人xx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　x月x日

工伤申请书7

　　申请人：XX，男，19XX年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。

　　住址：山西省XX县XX镇XX村.

　　被申请人：山西省XX县XX公司

　　地址：山西省XX县

　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

　　1、一次性医疗补助金3000元×18月;

　　2、一次性就业补助金3000元×9月;

　　3、一次性伤残补助金3000元×8月。

　　事实与理由：

　　20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的'正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

　　XX县劳动仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　时间：20xx年X月X日

工伤申请书8

　　申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族____族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

　　被申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族_________________族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

　　请求事项：

　　道路交通事故伤残等级评定。

　　事实和理由：

　　(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

　　根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的`评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队

　　申请人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工伤申请书9

　　工伤职工姓名：xxxx;性别：x年龄：xx岁籍贯：xxxx省xx市职业：xxxx;身份证件号码：xxxx;家庭住址：xx

　　申请方名称：xxxx(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名

　　申请方联系人：xxxx;申请方联系电话：xx

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：xxxx

　　用人单位名称及地址：xxxx工伤认定时间：20xx年xx月xx日

　　请求事项：xxxx请求依法认定申请人在xxxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：xxxx

　　申请人是xxxx公司职工，于xx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　xx县(市)劳动和社会保障局

　　xx年xx月xx日

工伤申请书10

xx 劳动能力鉴定委员会：

　　本人是 xxx(用工单位)的员工， xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　此致

敬礼！

　　申请人(签名)：xxx

　　年月日

工伤申请书11

　　申请人：xx

　　被申请人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx 请求事项：

　　依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　xxx县土地征用整理储备中心于二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人：xx

20xx年xx月xx日

工伤申请书12

　　被申请人：

　　法人代表：

　　电话：

　　请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

　　我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

　　直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

　　没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的'工资扣回来”现在我该怎么办？

　　无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

　　此致

敬礼

　　申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

工伤申请书13

　　申请人：赵______，男，______岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王______，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴______，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元，伙食补助费______元，交通费______元，停工留薪期间工资______元，护理费______元，后续治疗费______元，以上共计：______元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于20______年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20______年10月8日开始为被申请人施工，20______年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于_________8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　申请人：赵______

　　_________8年9月24日

工伤申请书14

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书15

　　申请人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝阳区____公司职工王_____父亲

　　被申请人：_________________北京市____________有限责任公司

　　地址：_________________北京市朝阳区______街道______号

　　法定代表人：____________________

　　职务：_________________董事长

　　电话：_________________________________

　　邮编：_____________________

　　申请事项和理由：

　　申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的'款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院

　　申请人：_________________

　　________年____月____日

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