个人申报工伤申请书

个人申报工伤申请书范文

　　在现在的社会生活中申请书与我们的生活息息相关，写申请书的时候要注意内容的完整。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编精心整理的个人申报工伤申请书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________职务

　　联系电话：________________

　　请求事项：____________

　　请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：____________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

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