有关仲裁申请书范文
当下市场经济活跃，交易频繁，申请书在现实生活中使用广泛，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。为了让您不再为写申请书头疼，下面是小编帮大家整理的有关仲裁申请书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
有关仲裁申请书范文1
申请人：
住所地：
法定代表人：
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：
住所：
请求事项
申请依法撤销厦门仲裁委员会厦仲裁字(20xx)第000号裁决书。
事实与理由
厦门A贸易发展有限公司(下称A公司)与S商品房买卖合同(以下简称合同)纠纷一案，由厦门仲裁委员会于20xx年1月11日作出了裁决。申请人认为，该争议因无仲裁协议，且裁决在仲裁程序上违反法定程序，S在仲裁中隐瞒了足以影响公正裁决的证据，因此该仲裁裁决应当予以撤销。理由如下：
一、S在仲裁中隐瞒了足以影响公正裁决的证据。
事实上，向A公司购买房屋的是厦门G进出口有限公司(以下称G)，付款的也是G，S仅是作为G的员工并且代理G与A公司签订合同，因此，合同的相对方应该是G，而非S，也只有G才可以提出要求解除合同的请求。而S在仲裁中故意隐瞒了有关代理关系的相关证据，导致了仲裁委最终认定S为权利义务主体而非G，该认定与事实相悖。S隐瞒了足以影响了公正裁决的证据，是该案仲裁裁决应予以撤销的理由之一。
二、A公司与G间有关仲裁的.约定并未生效，因此该争议不应由仲裁委员会审理并裁决。
合同第二十五条约定，合同经厦门市公证机关公证成立。事实上，该合同并未经过公证，因此，合同并未成立，合同中约定的仲裁条款当然也未成立，应视为双方间不存在仲裁协议，而原告据此向厦门仲裁委申请仲裁，因此所作出的仲裁裁决理应予以撤销。
三、该裁决在仲裁程序上违反法定程序。
(一)根据A公司股东会作出的解散公司的决议，A公司于20年月日成立了清算组，清算组先后于xx年xx月xx日、xx年xx月xx日、xx年xx月xx日在《厦门商报》上发布清算公告。根据相关法律及公告的规定，债权人应自第一次公告之日起90日内即xx年xx月xx日前向A公司申报债权。而G向A公司主张债权也理应在该期限内向公司清算组申报债权，但实际上G并未在期限内申报债权，而与A公司无权利义务关系的S又是在债权申报期内的xx年xx月xx日向仲裁委申请仲裁，且仲裁委也予以立案并审理作出裁决，这显然违背了法律的相关规定。
(二)退一步讲，即便是可以申请仲裁，被申请人也应该是A公司清算组，因为公司成立清算组后，公司不再以公司名义从事任何活动，而只能以清算组的名义进行与清算有关的活动。依法成立的清算组具有独立的诉讼主体资格。因此，若仲裁程序启动，被请求人主体也应是清算组而不是A公司本身，包括在案件审理中的送达主体为A公司也是不正确的，违反了仲裁的法定程序。
(三)《厦门仲裁委员会仲裁规则》第七十七条规定，有关仲裁的文书、通知、材料可以直接送达当事人或者其代理人，也可以以邮寄、传真、电报等方式送达当事人或者其代理人。当事人下落不明，或者以前述的送达方式无法送达仲裁文书、通知、材料的，可以公告送达。但事实上，A公司于《厦门商报》三次以清算组名义发布清算公告，均于清算公告内容中明确注明清算组的联系人及联系方式，因此仲裁委在对A公司的送达上完全可以以直接通知或邮寄等其他可以直接联系的方式送达，但仲裁委在送达上则违反了上述有关送达的规定，即在未尝试其他送达方式的情况下，避开了可以直接送达方式，迳直采用了公告送达，这显然不符合仲裁程序中有关送达的规定。
(四)债权申报期xx年xx月xx日届满后，A公司清算组向公司提供了清算报告，会计师事务所因此出具了审计报告，A公司于清算完毕后向工商局申请注销登记，工商局于xx年xx月xx日向A公司发出了《企业核准注销通知》，则公司于获得该通知当日注销，其法律主体资格也归于消灭，而在仲裁审理过程中主体消灭，仲裁理应中止，至少应待A公司权利义务承受者确定后案件才得以继续进行。但事实上，仲裁委在A公司主体消灭后，并未中止审理，而是继续审理并于xx年xx月xx日最终作出裁决，这显然有违仲裁诉讼审理的基本原则，也违反了仲裁的法定程序。
四、厦门x集团有限责任公司、厦门市J物业管理有限公司作为A公司存续时的股东，在A公司注销后，即为A公司的权利义务受让人，因此申请撤销仲裁应由上述两公司提出。
综上所述，仲裁庭的仲裁裁决符合《仲裁法》第五十八条申请撤销仲裁裁决的规定。为维护申请人的合法权益，特向贵院提出申请，请贵院裁定撤销裁决。
申请人：
日期：
有关仲裁申请书范文2
申请人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___区，电话：______。
被申诉人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，电话：______。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：
请求事项：
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0___年___月___日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：(20___)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
申请人：_______
日期：_______
有关仲裁申请书范文3
申请人：_______________________________
住所：_________________________________
电话：__________________传真：_______________
法定代表人：_________________职务：______________ 委托代理人：________________单位：_________________ 被申请人：_________________________
住所：___________________________ 电话：_____________传真：________________
法定代表人：____________职务：_______________ 委托代理人：______________单位：____________ 仲裁请求：
1、__________________
2、_________________________
事实与理由：_____________________________
申请人：_____________________________（盖章）
法定代表人：_____________________________（签字）
有关仲裁申请书范文4
申请人：xxx，男，汉族，xxxx年x月xx日生，身份证号码xxxxxxx，住xx市xxxxxxxx，电话xxxxxxx
被申请人：xxxxxxxx有限公司
地址：xx市xxxxxxx
法定代表人：xxx
电话：xxxxxxx
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金；
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费（以最后劳动能力鉴定为准）；
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资；
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资；
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续；
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由
xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗；20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。
第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的'其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助（以最后劳动能力鉴定为准）。
第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。
第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。
申请人：
日期：
有关仲裁申请书范文5
申请人：xxx，男/女，汉族（或具体的少数民族名称），xx年xx月xx日出生，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。
被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。
电话：xxx。
法定代表人：xxx，职务：xxx
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金xxxx元(月平均工资xxxx元*x个月)。
二、裁决被诉人向申请人支付xxxx年x月至xxxx年x月加班费共xxxx元，其中：
1、延时工作时间加班费xxxxx元及25%的经济补偿金xxxx元；
2、休息日加班费xxxxx元及25%的经济补偿金xxxx元。
以上二项合计：xxx元。
事实与理由：
申请人于xxxx年xx月进入被诉人单位工作，任xx一职至今。xxxx年xx月xx日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为xxxxx，约定申请人正常工作时间月工资为xxx元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xxxx年x月至xxxx年x月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时加班，我早上x时x分上班，直到x时x分下班，除去中午吃饭和休息时间x个小时、平均每日延长工作x个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资xxx元(xxx年x月x日双方协商将我的合同工资变更为xxx元)为基数计算，xxxx年x月至xxxx年x月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费xxxxx元(xxxx元/21.75*1.5倍*x个小时*x周*xx个月*x年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费xxxxx元(xxx元/21.75*2倍*x个小时*x天*xx个月*x年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的`规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
申请人：
日期：
有关仲裁申请书范文6
申请人：xx，男，汉族，电话：xx 住所：xx 邮编：xx
被申请人：xx住址：xx 邮编：xx
法定代表： xx 职务，总经理 电话：xx
申诉请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日双倍工资计20xx元;
二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;
三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年xx月和20xx年xx月至xx月单位应缴纳社会劳动保险费1650元
四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年xx月至20xx年xx月加班工资元(xx2小时×元/小时×倍=)
五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工资元六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年xx月至xx月的住房公积金200元(每月100)
七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。合计金额：.15元
事实与理由：
申请人于20xx年xx月xx日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至xx月xx日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
现根据《劳动合同法》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-xx日到20xx-10-xx日工资计20xx元;
根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工资元和年终奖一个月工资2750元。
被申请人没有为申请人缴纳20xx年xx月至xx月住房公积金200元。
根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：
(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的.，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx年xx月至20xx年xx月加班工资元(xx2小时×元/小时×倍=)
此致
xx县劳动争议促载委员会
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
有关仲裁申请书范文7
申 请 人：×××，女， 19xx年3月14日出生，汉族，住址：xxxx区下洋村×××号
被 申 请 人： 海口×××市场管理有限公司，住 址： xxxx区府城镇中山南路水果市场二楼，法定代表 人： ×××
申 请 事 项：
1. 请求确认自 20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系；
2. 被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定；
3. 请求被申请人依法向申请人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12×【(『850÷21.75』×10×3)+(『850÷21.75』×104×2)】〕；
4. 请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×11〕；
5. 请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×13×2〕。
事实与理由 ：
申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班；从来没有节假日，也没有休息日，这样的'工作状态一直持续至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。
综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。
申请人：
日期：
有关仲裁申请书范文8
劳动者姓名：__性别：__，出生年月：____年__月__日，身份证号码：____________________联系电话________________
用人单位名称：______________地址：__________
法定代表人：____电话：____________销售部负责人：____________手机号：____________
申诉事由：
本人在____年__月__日进入___公司___工作，职务为____，月工资____元，用人单位在___年__月__日无理由辞退我，在该公司工作的___月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险（当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的），现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：
1.要求半个月工资的补偿金____（单月工资*0.5）元。
2.要求该单位补交__个月的社会保险。
3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿____（单月工资*2）元。
提供证据：
本人提供xx银行（公司代办的银行工资卡）卡折对账单
（提供工资条等，不涉及保密协议的'证明文件，如打卡，签到等）工作介绍人：____
由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录__此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。
申诉人：__________
时间：__________
有关仲裁申请书范文9
申请人：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：a职务：经理
仲裁代理人：b××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司
地址：××县××路××号
法定代表人：c职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1．终止合同。
2．赔偿因被申请人所交货物的`低质给申请人造成的损失××万元人民币。
事实和理由：
（应详述，此略。）
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：
××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同；××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：a
××年××月××日
附：1．货物买卖合同1份；
2．质检报告1份；
3．本申请书副本×份。
有关仲裁申请书范文10
申请人：xxx，男，xx族，19xx年x月x日生，住贵州省xxxxx组，身份证号：xxxxxxxxxxxxx，电话：xxxxxxxxxxx
被申请人：水城县xxxxx煤矿
住所地：水城县xxxxxxx村
负责人：xxx（办公室主任）
电话：xxxxxxxx , 0858-xxxxxxx
仲裁请求：
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期护理费29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食补助费29天×10元/天=290元。
4、伤残补助金11个月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工伤医疗补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性伤残就业补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。 共计：106288.65元
事实和理由：
一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。
二、申请人于20xx年x月x日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市xxxx治疗，出院时该院诊断证明书为：
1、右手示中指中节指骨骨折；
2、右手示中指血管神经肌腱损伤；
3、右手环指末节指体缺失；
4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院xx天，康复期xx天，经被申请人申请：于20xx年x月xx日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【xxxx】第xxx号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年x月xx日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为x级伤残。
申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。
申请人：
日期：
有关仲裁申请书范文11
申请人：_______
所在地址：_______ 邮政编码：_______
法定代表人：_______ 职务：_______
电话：_______ 电传：_______
传真：_______ 电报号码：_______
被申请人：_______
所在地址：_______ 邮政编码：_______
法定代表人：_______ 职务：_______
电话：_______ 电传：_______
传真：_______ 电报号码：_______
案由：(写明争议案件的'性质)
________________________________________
请求事项：(要求仲裁解决的具体问题) ________________________________________
________________________________________
事实与理由：
(要求写明：当事人之间争议的由来、发生、发展的经过) ________________________________________
________________________________________
________________________________________
申请人：_______
日期：_______
有关仲裁申请书范文12
申请人：xxx
被申请人：xxx，住xx。
代理人：xxx
请求事项：
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬.80元。
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金.70元。
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金元。
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的`补偿金元。
事实和理由：
20xx年xx月xx日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年xx月xx日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年xx月xx日终止，其中20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年xx月xx日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20xx年xx月xx日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
20xx年xx月xx日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
此致
北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
有关仲裁申请书范文13
申请人：_______
家庭住址：_______
联系电话：_______
被申请人：_______
单位地址：_______
法定代表人：_______
联系电话：_______
公司负责人：_______
证明人：_______
住址：_______
职务：_______
申请事项
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
申请人：_________
_____年___月___日
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