小学生安全承诺书 15篇
在不断进步的时代，承诺书应用范围愈来愈广泛，承诺书具有完全自愿的特点。在写之前，可以先参考范文，以下是小编精心整理的小学生安全承诺书 ，希望对大家有所帮助。
小学生安全承诺书 1
为了提高自身道路交通中的安全意识，保证自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外交通事故给个人、家庭及企业带来伤害或损失，特签订本安全承诺书。
一、本人自觉学习并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等法律、法规。
二、讲究交通公德和职业道德，文明驾驶，礼貌行车，严格遵守交通法规，服从指挥。
三、根据道路交通法规，靠道路右边行驶、按车道行驶，不闯红灯，不逆向行驶。
四、驾驶车辆精力集中，不超速行驶，不强行超车，驾车不接打电话，不酒后驾车，不疲劳驾车，不飙车。
五、个人和非机动车（包括电动车）左转、横穿马路要下车，要走斑马线，按规定通过路口。
六、机动车有牌照，证件齐全有效，驾车有安全带的必须系安全带，牌照、证件不全或不在有效期内的'机动车不上路和进入厂区。
七、严格遵守单位交通安全管理规定，服从管理。
八、雨雾雪天气谨慎缓行，出现特殊原因不能按时到岗，应及时与自己的直接领导或部门负责人的电话沟通，绝不赶时违规行驶。本人严格遵守以上内容做一个遵纪守法的好学生，时时刻刻把安全放在心中，体现在行动中，每天高高兴兴上班来、平平安安回家去！
学生（签字）：xx
家长（签字）：xx
xx年xx月xx日
小学生安全承诺书 2
为进一步加强对学生的安全教育和管理，提高学生的交通安全意识，杜绝或减少交通安全事故的发生，作为学生家长，我与学校签订交通安全保证书。
1，认真学习道路交通安全相关法律法规知识，提高自身交通法制观念和交通安全意识，为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。
2，对学生开展经常性的交通安全教育，增强他们遵守交通安全法律法规的.意识和能力，鼓励其积极参加学校组织的各种交通安全教育活动。
3，不让学生乘坐农用车，报废车，拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆上下学，不乘坐超载车辆。及时向学校及有关部门举报运载学生的可疑车辆。
4，切实尽到家长的职责，最大限度地保证学生在上下学途中的交通安全。
以上各项我保证做到，请学校和老师予以监督。
学校（章）：XXXXXXXXXX
家长（签字）：XXXXXXXXX
校长（签字）：XXXXXXXXXX
20xxXX年XXX月XXX日
小学生安全承诺书 3
我们是朝气蓬勃、阳光灿烂的一代，我们肩负着祖国和家庭的希望，拥有美好的未来。生命是宝贵的，每个人只有一次，我们一定要珍爱自己和他人的生命，预防溺水、交通事故等悲剧的发生。只有保证了生命的健康和安全，我们才能好好学习、全面发展，才能担负起建设祖国、回报社会的重任。
暑期即将来临，每年的`这个时候，都有一些同学因为溺水而失去宝贵的生命，让家人陷入终生的痛苦之中。为了我们每一个人的人身安全，为了让每个家庭都幸福平安，我郑重承诺：
一、珍惜生命，防止溺水事故。做到“七不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或老师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不到水边玩耍嬉戏;不擅自下水施救。
二、如果发现有人溺水，我会大声呼救，在保证自身安全的前提下，就地使用各种救生器材施救，并立即报警，绝不自行下水救人。
三、注意交通安全。过马路做到：一停二看三通过，不乘超载车辆，不乘农用车、三轮车等非载客车辆，不乘无牌无证的机动车。外出时遵守交通规则，自觉遵守交通信号、交通标志、交通标线，服从交通警察的指挥;通过路口要做到“红灯停、绿灯行”，并走斑马线。乘坐汽车应坐在后座，并正确使用安全带。
四、多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉烂食物，不喝生水，不在流动摊点购买食品。不购买过期、变质、有异味的食物，不购买无生产日期、无质量合格证以及无生产厂家的“三无”食品，防止食物中毒。要适量食用冰凉食品，防止疾病的发生。
五、防范不法侵害。遇到不法侵害应该立即报警。不私自外出、不到网吧上网，不进入舞厅、歌厅、酒吧等营业性娱乐场所。尽量避免与非直系亲属关系的异性单独相处。
以上安全事项，请老师、同学们监督!
承诺人：xx班
监护人：
20xx年5月13日
XXXX小学
小学生安全承诺书 4
安全无小事，防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强学生防交通、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障学生上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下承诺：
家长承诺：
1、对儿童履行监护人的义务，保障儿童在校外的交通安全和溺水安全。
2、配合学校加强对儿童交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。
3、加强对儿童交通安全管理，发现儿童的不良交通行为及时教育和纠正。
4、指导儿童正确骑行自行车，严格禁止儿童骑电动、摩托车等机动车上学、放学。特别是严禁儿童飚车。
5、教育自己儿童不私自下水游泳;尽到监护责任，做好儿童上学、放学路途中、双休日、节假日溺水监护工作。
6、密切与学校沟通共同教育管理学生。
学生承诺：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。
2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹，不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，一停二看三通过红灯停、绿灯行等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。
4、严格遵守五不原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的.车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶车辆。
5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。
6、未经父母或其他监护人同意不下河游泳;不擅自邀请其他同学下河游泳;不到河边或者建筑取土形成的水坑、水窑、山溏边玩耍、戏水、嬉闹。
7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警(110)等措施。
承诺人：学 生(签名)： 年级 班
家 长(签名)：
年 月 日
小学生安全承诺书 5
为了维护学校正常的教学秩序，切实为广大师生创造一个良好的工作，学习环境。根据国家的有关法律、法规和行政规章的规定，实施“一岗双责”，并结合我校实际，现就门卫的安全责任明确如下：
一、门卫负责学生出入的安全工作，按学校《安全教育工作管理制度》加强对学生进、出校安全教育，以增强学生的安全意识和安全防范能力，使之养成良好的安全行为习惯。
二、严把入口关，严禁闲杂人员进入校园，凡校外人员进入校门，须经接待人员同意，并认真作好外来人员的记录（何时来校、姓名、性别、年龄、身份证，寻找对象及出校时间）。严禁学生家长在上课期间进入教学区域，无关人员（含拾捡垃圾，叫卖东西，推销产品和自招生人员）严禁入内。按时开门关门，否则，造成直接经济损失和安全事故由门卫人员负责。
三、上午九点开教学楼门、中午两点关教学楼门三点开教学楼门、下午七点关教学楼门，关教学楼门时应进教学楼排查学生是否离开教学楼，如因工作失误造成的安全问题由门卫负责。
四、严把开、关校门的`时间。如有学生提前到校，仍应将学生放入学校园内，正式上课后，大门一律关闭，放学时间才能打开。学生离校后就要关闭大门，特殊情况报行政值周。
五、平时学生因病、因特殊事出校，门卫必须认真验证，凭本人申请，班主任签字，学校行政值周审批的假条，确认无误后方可放行。（门卫应熟悉学校领导的笔迹，以防学生假冒），若误放，发生一切安全事故，由门卫负责。
六、学生放假归校时，值周班学生与门卫必须检查学生所带包袱，严禁学生将管制刀具、火源、易燃易爆等物品以及食品带入校园，如因门卫失职发生的安全责任，将追究门卫责任。
校内任何公共财产未经校长同意，一律不得外出，不得让收购废品等人员入校，如因履行职责不力而造成的财产及经济损失，追究门卫进行赔偿。
七、门卫必须坚持每天二十四小时值班，若因离岗、脱岗，发生安全事故，由门卫负责。若发生离岗、脱岗现象把实施情况回报到公安局巡警大队。
八、对进入校园寻衅滋事者，要坚决予以阻止，并及时与学校领导、派出所联系，以确保师生安全。
九、本责任书一式两份，学校、门卫各执一份，经双方签字或盖章即产生法律效力。有效期为（20xx年 3 月 1 日 至 20xx 年 7月15日）。
学校〔盖章〕：
校长〔签章〕：
门卫〔签字〕：
小学生安全承诺书 6
我是******班的家长 ，为确保学生5月4至6日，离校期间安全，做出以下承诺：
1.在离校期间严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度。
2.不参与任何违法活动（如非法集会、游行、传播谣言等）。
3.请假期间人身和财产安全自行负责。
4.保证在规定时间内返校。
承诺人签名： 家长签名：
年月日
小学生安全承诺书 7
安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。
一、学校规定，维护校园安全，建设和谐校园。
1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
2、校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动；
4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或，由学校派人修理。
6、体育活动及集会严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
7、不在校园内骑自行车。
8、出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。
二、遵守交通法规，维护社会秩序。
1、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行；不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右人行道。
2、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。
3、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的.营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。
三、珍惜生命，不做危险的事。
1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
2、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。
3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
4、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
5、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。
上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。
承诺人：班级：班主任签名：家长签名：
小学生安全承诺书 8
安全无小事，交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。
2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；放假不违章骑车。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。
4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的'车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。
5、严格执行学校、家长的`交通安全教育。
XXX
20xx年XX月XX日
小学生安全承诺书 9
为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，xx学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：
家长承诺：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。
2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的'交通安全意识。
3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。
4、密切与学校沟通共同教育管理学生。
学生承诺：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。
2、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。
3、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。
6、严格执行学校、家长的交通安全教育。
学生签字：
家长签字：
xx年xx月xx日
小学生安全承诺书 10
1、遵纪守法，自觉遵守村规民约，遵守公共秩序，争做文明小公民。
2、自觉遵守交通规则，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不与车辆抢行，不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出。不乘三轮车，不骑自行车。
3、自觉遵守乘车秩序，不占座抢座，不抢上抢下，不将头手伸出车外，车没停稳不上下车，礼让三先，做到文明乘车。
4、不到游戏厅、网吧等不安全场所。
5、不到池塘、水库、海上游泳，不到危险地方玩耍。
6、不玩弄不明真相及危险的物品，不做危险游戏。
7、加强自我保护意识，自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。
8、注意饮食卫生，不随意吃零食，不食用过期霉变、不合格食品及饮料，预防食物中毒。
9、不结伙打仗、斗殴。
10、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。
承诺人：xxx
小学生安全承诺书 11
暑假到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：
1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。
2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。
3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。
5、自救自护，利用所学习的`一些自救自护的常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。
6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。
另外，暑期期间认真完成各科老师布置的暑期作业，开学带暑假作业到校报名。
XXX
XXXX年XX月XX日
小学生安全承诺书 12
我是x年级x班的学生，作为新时代的青少年，作为一零八学校的一员，我决心在认真遵守《中学生守则和中学生日常行为规范》的同时，注重提高安全意识与自护技能，并郑重承诺：严格遵守学生安全守则。请老师、同学们予以监督！
一、遵守学校规定，维护校园安全，建设和谐校园。
1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的`物品到校。
2、不在校内追逐打闹，不坐在栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动；
4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，就餐不争先恐后。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。
6、体育活动、训练课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
7、不在校园内骑自行车；不骑摩托车、电车上学。
8、严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放学后不滞留学校，及时回家。按时返校。
二、遵守交通法规，维护社会秩序。
1、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行；不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。
2、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。
3、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜。
4、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、不吸烟。
三、珍惜生命，不做危险的事。
1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
2、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。
3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
4、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
5、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。
上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。
学生签名： 班主任签名： 家长签名：
**学校安全办
年月日
小学生安全承诺书 13
安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。
一、遵守学校规定，维护校园安全,建设和谐校园。
1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的`危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;
4、上下楼梯靠右行走, 不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。
6、体育活动及集会严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
7、不在校园内骑自行车。
8、出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。
二、遵守交通法规，维护社会秩序。
9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右人行道。
10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。
11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家 12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。
三、珍惜生命，不做危险的事。
14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。 16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
18、坚决做到：拒绝，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。
上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。
承诺人：
班级：
班主任签名：
家长签名：
小学生安全承诺书 14
端午假期将至，这是孩子们、老师和家长都期待的日子。在3天的假期里为保证节日的安全祥和，在此提醒家长要提高安全防护意识。本着“多一份防范，安全监护的职责” ，家长需郑重承诺做到以下几点：
1. 预防溺水：孩子放假期间，请您加强对孩子预防溺水的安全教育和监护工作，提高孩子的自我保护意识。切实让孩子做到“四不游泳”，即：不在无家长的带领下私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳、戏水；注意安全警示，不到无安全设施、无救护人员、无安全保障的'水域游泳；不到不熟悉的水域游泳。家长要严格教育学生不要到河边、水沟、水渠等有水的地方玩耍，以防不测，造成伤害。教给孩子预防溺水的技能，提高自护自救能力，要让孩子知道在发现同伴溺水时应立即大声呼救，先确保自身安全，防止被拖带入水。如发现有学生在水边玩耍或游泳，不管是不是您的孩子，请您能及时进行劝阻，以减少意外事故的发生。
2.交通安全：放假期间，串亲访友，外出旅行，在所难免，交通安全不容忽视，要教育和督促孩子出门路上一定要遵守交通规则，知道过马路要左右看，要走人行横道，红灯停、绿灯行，不要在马路上追跑打闹，不做危险性游戏；家长更要以身作则，特别是带孩子外出时，驾车，骑车都不能喝酒。
3.卫生安全：假期家长注意孩子个人卫生、家居卫生，保持室内通风，尽量避免到人群密集场所。
4、学会保护自已：培养孩子自护自救能力，增强孩子安全意识。教育孩子在超市等人多的地方要跟紧大人，防走失。熟悉并知晓家人的姓名、电话号码等，知道火警：119、盗警：110、救护：120等应急电话。
总之，请各位家长要时刻把孩子的安全放在心上，承担起做为监护人的责任。 最后祝孩子们与家长共度一个愉悦的端午假期。
注： 20xx年端午假期时间5月xx日—5月30日，共3天，5月31日正常上课。
xx小学
20xx年5月27日
小学生安全承诺书 15
文明出行交通安全承诺书
（一）学生承诺不驾驶5类车辆
1．不无证驾驶摩托车
2.不驾驶超标电动车
3.不骑行“死飞”自行车
4.未满12周岁不骑自行车
5.未满16周岁不驾驶电动自行车
(二) 学生承诺不搭乘6类车辆
1．不搭乘非正规接送学生车辆
2．不搭乘货车
3．不搭乘拖拉机
4．不搭乘超员客车
5．不搭乘超员摩托车
6．不搭乘拼装、改装三轮机动车
（三）学生承诺不实施5种危险行为
1．未戴安全头盔不乘坐摩托车
2．不在道路上嬉笑打闹
3．不翻夸路中隔离护栏
4．不随意横穿马路
5．不闯红灯
（四）家长及社会公众承诺不实施5种行为
1．不将机动车交由无证学生驾驶
2．不驾驶摩托车超员搭乘学生
3．不非法集中接送学生
4．不驾驶低速货车、拖拉机、三轮机动车和无牌、报废、拼装等隐患车接送学生
5．不系安全带或戴安全头盔接送学生
学校：＿＿＿＿ 班 级：＿＿＿＿ 学生：＿＿＿＿ 家长签字：＿＿＿＿
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