医保管理制度

[优]医保管理制度15篇

　　在不断进步的社会中，很多场合都离不了制度，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。那么什么样的制度才是有效的呢？以下是小编整理的医保管理制度，欢迎阅读与收藏。

医保管理制度1

　　我中心根据《20xx年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》(国卫医函〔20xx〕192号)文件精神要求，做好严厉打击假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的不当行为的自查自纠工作,结合我中心X区医疗行业作风建设统计表，现将自查自纠工作汇报如下：

　　一、党风廉政建设

　　进一步贯彻国家卫健委和医院党风廉政建设工作要求，我中心党支部先后多次组织结合“四史”学习的行风建设活动，促进医院党风廉政建设，倡导党员同志坚持不忘初心，严格执行行风建设的"九不准"行为约束，防范商业贿赂行为，共营风清气正廉洁氛围，推动医药事业健康良性的发展。

　　二、药事委员会

　　（一）药事委员会构成

　　我中心通过分管领导带头，药剂科、医务科及门诊联合成立药事委员会，组成包括药事委员会基本构成，主任委员、副主任委员，机构设置包括办公室，药品质量管理组，药品管理组，临床药品不良反应监测管理组，抗菌药物临床应用和处方点评管理组。中心已按《医疗机构行风建设督查表》建立药事委员会，从组织架构上解决在医疗服务中违规违纪违法、医药产品回扣现象，侵害患者合法权益等问题。

　　（二）完善工作职责、组织管理与制度

　　我中心通过建立健全药事管理委员会各部门职能及会议制度，定期召开工作会议并做会议记录，针对基药目录管理，药品遴选流程，药品采购及临时采购进行严格把控。

　　目前制定药事委员会工作制度数21项，第三季度召开药事委员会会议1次，制定自费药品使用及患者院外购买管理制度数5项。建立药品用量和用药金额“双公示、双排序”信息系统，有效控制异常增量药品数。

　　三、加强处方点评制度

　　（一）组织管理与制度

　　我中心处方点评组织架构包括专家组及工作小组，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等规范，完善处方点评制度和工作实施细节，内容包括：组织架构、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。

　　（二）注重点评结果的应用与改进

　　根据处方点评结果进行持续改进，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预；对存在使用量异常增长的药品，实施限购、暂停采购等干预措施；对于开具不合理处方、存在不合理用药的执业医师按规定开展联合约谈。上半年在处方点评的辅助下中心违规全面改善。

　　20xx年1-9月共开展处方点评数9次，随机点评处方数6588份，通报不合理处方数11份。

　　四、打击医保诈骗促进医保联合约谈机制

　　我中心建立医保联合约谈机制；建立主要领导负责制；建立健全院内联合约谈相关规章制度；协同推进治理医药产品回扣的'各项工作制度；加强自查自纠。

　　20xx年1-9月份扣罚不合理医保用药医师18人次。

　　五、规范自费管理

　　我中心通过“医药采购服务与监管信息系统”采购，并全面实行“品种直接挂网，价格议定成交”的挂网采购办法，成交价不的高于北京、天津、浙江、江苏、广东等省级药品采购平台上的采购价，实现“阳光采购”。

　　六、加强药品信息化管理

　　为进一步加强我中心门诊诊疗用药规范，着力解决不合理用药、医保违规等突出问题，我中心建立门诊用药知识库，内容包括：药品疾病禁用、慎用，药品相互作用，剂量、频次、给药途径，药品重复用药，主诉与药品不良反应关联，服药注意，特殊人群用药（儿童哺乳妊娠），特殊职业用药。

　　七、严格接待医药企业管理规定，落实医药够销领域商业贿赂不良记录，规范医药购销行为

　　我中心开展了专项学习医疗行风建设“九不准”、“十项不得”、整治医药产品回扣“1+7”配套文件规定。对收受红包、收取回扣、推荐患者购买院外药品或医用耗材以及假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的等严重损害行业信誉的不法行为，全面贯彻落实“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的要求，健全行风建设工作责任制，突出各部门和各科室的行风建设主体责任，把行风建设的要求融入业务工作之中。

　　我中心呼吁医企双方参照《医用耗材购销合同》、《医用耗材供货商承诺书》、《医药产品廉洁购销协议》，相互监督，共同遵守合同条款，坚决杜绝违规、违法和不规范行为，保持廉洁的购销行为。

　　探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制，并纳入日常监管中，作为职工年度考核、医德考评、职称晋升、评优评先的重要依据。

　　20xx年1-9月份登记医药代表数量13人，医药生产经营企业接待数量31人次，医药产品廉洁购销合同签订数量41份。

　　八、严厉打击欺诈骗取医保基金行为

　　健全医保，落实奖惩，定期组织医保规范培训，定期宣传打击欺诈骗取医保基金行为，同时做好医保违规自查自纠工作反馈和留痕工作。加强医护自律管理，做好自我管理和约束，避免违规行为，切实保障医疗安全。

医保管理制度2

　　1、环节控制

　　医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。

　　2、 制度管理

　　近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。

　　3、 动态监管

　　每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。

　　4、门诊、住院就医管理

　　为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。

　　在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的`广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，20xx年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。

　　做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。

　　5、积极开展临床路径管理

　　我院早在20xx年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。20xx年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。

　　6、加强物价管理

　　我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。

　　7、信息化管理

　　我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在20xx年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

　　8、医保管理创新

　　在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。

　　[参考文献]

　　[1] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].医院管理杂志，20xx，4（17）：375.

　　[2] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，20xx，11（4）：191-193.

　　[3] 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院管理，20xx，13（1）：49-50.

　　[4] 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院，20xx，14（2）：6-9.

　　[5] 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，20xx，15（8）：53-54.

医保管理制度3

　　职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的`需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。

　　1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。

　　2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。

　　3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。

　　4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。

　　5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

　　6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。

　　7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医保管理制度4

　　回顾20xx年医药零售连锁行业发展历程，围绕连锁企业发展的核心主题——扩大规模，增强盈利能力。因此，20xx年医药连锁上榜十大关键词为：

　　核心关键词一：资本融资

　　上榜理由：连锁药店企业的可持续发展必然要进入资本运作和品牌运作阶段。

　　关键词一：连锁的需求——激烈竞争中的快速发展需求。

　　医药零售连锁企业已经步入了快速发展时期，各连锁企业发展速度均较快，企业之间的竞争在于谁比谁跑得更快，医药零售企业的发展速度的快慢在一定程度上取决与企业资金实力，单纯靠连锁企业经营所积累下来的资金来发展显然是力不从心。随着医药连锁行业集中度和规模化的发展趋势和新医改政策引导下医药连锁行业的发展趋势更加市场化，非市场化的经营模式，例如依附国家医疗政策的现象，如医保定点药店，将越来越缺乏发展动力。市场化的连锁经营将使连锁行业的市场竞争程度更加激烈，连锁药店仅仅依靠自身的发展而积累资金来发展企业将是缓慢而痛苦的过程，连锁药店建立和完善企业核心竞争力并逐步形成规模效应成为企业发展的必由之路，通过兼并、收购、重组等手段向真正的规模化和垄断化连锁经营发展，全国大区域性的垄断性连锁药店正在逐步形成，而资本融资运作是其快速发展强有力的发展动力。连锁药店资本运作的主要目的是获取外来资金以满足连锁企业的快速发展需要，以及连锁企业规模化的发展而获得资本市场融资的机会。而在开店成本越来越高的大环境中，规模优势的重要性越来越突出，只有做大规模，才能够更多地从上游获得资源支持和价格优势。

　　关键词二：资本的青睐——行业发展的阶段和潜力已经受到资本市场的青睐。

　　随着药品零售市场的逐步成熟和连锁药店发展的规模化集约化程度加强，游离于医药零售企业之外的资金正在涌动，零售连锁企业对资本的吸引主要体现在其对投资者后期良好成长的回报，而非短期回报。同时绝大多数零售连锁药店的良好资产状况和零售行业良好市场成长性与终端网络的完善和健全，尤其是终端网络和市场规模所占有的市场资源，也是广大投资者青睐的原因。

　　关键词三：效益利润PK经营利润

　　20xx年连锁药店已经开始从经营利润导向开始向经营效应利润导向发展，并为药店盈利水平提升寻找新的突破。资本市场的融资、上市的运作前提条件必然与大力发展连锁药店的经营规模和提升连锁药店的整体盈利水平相关联，以满足资本市场运作的要求。连锁药店之间兼并收购重组是连锁药店规模化发展和提高集中度的最佳途径。具有一定规模和一定品牌的药店要想驶入发展的快车道就一定要向资本经营上发展。资本经营翻过来又能加快药店的规模和品牌建设，使之步入良性循环之中，增强药店的市场竞争力和盈利能力。

　　关键词四：财务中心管理PK销售中心管理

　　资本融资是资本上市的前奏，融资资金进入企业后将会围绕企业上市的各种条件建立和完成企业经营和发展的各项中心指标，以销售为中心的经营模式将变成以财务为中心的经营模式，这是连锁企业经营的最大变化。以财务为中心的经营模式必须注重经营数据的达标，其最基本的两个核心数据是企业经营规模（销售额）和经营利润（盈利）指标。零售连锁企业会相应地调整自身的经营思路和营销模式。例如，加大多元化经营的品种类别和力度，以前占比10%，以后可能调整到20-30%，甚至40%；加强与利润相对高的并有合作意愿的品牌产品企业的合作，借助品牌企业市场推广和资源优势，推动零售连锁企业的整体销售额提升等等。再有，产品毛利率和销量上合理布局以获得最大的利润空间，产品品类选择和管理，尤其是产品力好的产品选择，注重和加强与上游供应厂商的合作意识，共赢发展。门店经营中合理调整药品零售价格（例如平价的概念）和药店专业化服务水平，注重连锁企业品牌效益和美誉度传播，提升门店竞争就是消费者竞争的意识，加强品牌效应的消费者体验一致性。

　　关键词五：兼并、重组、联盟和合作是实现规模化发展的最佳途径

　　连锁企业规模化的发展核心指标是销售额，销售额的增长与连锁企业门店数量和质量密切相关，而开店成本和机会的难度不断提高的今天，连锁企业依靠自身开店的途径是越来越艰难，虽然企业自开门店的质量有较大把握的保障，但连锁企业前期投入资金与门店数量成正比，门店的选址还不能为我们自身左右，许多连锁企业的开店速度根本达不到企业规模化发展的要求，还有其他一些关键因素，例如门店管理和经营的人才需求、药店选择地理位置、药店商圈的格局改变等因素都存在着潜在的巨大风险。而通过连锁企业间的兼并、收购、重组、联盟和合作，能够短期内实现连锁企业的规模化的要求。而且目前各连锁企业之间，尤其是区域间互为优势的连锁企业之间的合作意愿还是非常强烈的。

　　关键词六：强化管理、提升经营技能

　　20xx年连锁药店发展重点在强化企业自身的经营管理水平、苦练内功，提升药店门店的经营技能和专业化服务水平，提炼有效的经营模式，以获取良好的直接经营所带来的利润。在20xx年中，连锁药店提高自身经营管理水平和强化门店经营技能和专业化服务水平依然是药店经营管理的前提，他是吸引资本资金进入的重要指标之一，同时资本资金的进入反过来又会促进连锁企业更加规范化、标准化的'管理进程。目前各区域的主流连锁药店绝大多数都是民营企业，他们的发展史往往是从一家药店发展起来的，管理和经营水平也是在药店不断发展实践过程中不断摸索和积累起来的，企业的发展潜力和思路与企业老板的经营思路和局限息息相关，一言堂的现象存在普遍。资本资金进入后能够更好地促进连锁企业正规化地运行，更加符合目前市场化竞争环境中的发展需求。药店管理方式从粗放管理向品类管理、服务人性化管理转型。

　　核心关键词二：医改新政

　　上榜理由：医改新政影响的是整个医药行业，零售医药行业当然也不例外。

　　关键词七：国家基本药物目录

　　本轮医改方案《关于深化医药卫生体制改革的意见》已经明确指出，医改的最终目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，同时明确了政府在医改中的主导地位和政府资金上的投入，但考虑到中国实际国情，广覆盖的医疗保障就面临者是低水平的保障，首先是保障穷人的就医问题，其次才是普通老百姓的就医问题，至于民众更高的医药保障需求就只能借助各种商业医疗保险和自身负担。对于医药药品销售链中中低端市场的药品需求格局会在本次医改中受到极大影响。在本次医改形式下，各方利益没有考虑到的就是药品零售行业，尤其是符合中低端市场需求的《国家基本药物目录》的即将出台，将在国家重点扶持的基层医疗机构中的大规模使用，与零售药店重点目标顾客相重叠的常见病、多发病和慢性病的药品，主要是这类药品中中低端类药品销售将回归社区和乡村医疗，直接影响着零售药店的药品销售，低水平的医疗保障对社会发展所需求的中高端医疗药品服务影响不大，低端市场所需求的常见病、多发病和慢性病的类似普药销售的市场份额将会迅速放大，市场竞争格局将会更加激烈。零售药店如何在本次医改中扭转劣势，除了加强零售药店药品销售方便便利的优势外，还应该增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度，重点抓住中高端药品类目标顾客的销售，同时及时调整零售药店所经营的品类进行符合医改后的市场需求的转变，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。

　　关键词八：社区卫生服务中心（站）药房

　　虽然本次医改新政几乎没有对零售行业的考虑，但我们依然可以化被动为主动，依托我们已经成熟的社区药店的优势，积极配合政府医改的发展进程，将连锁药店中的社区药店主动店融入社区卫生服务体系中去，本轮医改方案再次强调建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。目前许多社区型的零售药店都在为社区居民的健康服务，我们完全可以想办法加入到社区卫生服务中心（站）的行列中，与社区卫生服务中心（站）的药房联姻，使自己的药房成为社区卫生服务中心（站）的大药房，或利用自身药店所处社区的地理和已经建立起来的品牌服务优势，使之成为社区卫生服务中心（站）。例如，云南鸿翔药业一心堂连锁药店的社区药店已经成为该社区卫生服务中心的大药房。

　　核心关键词三：采购联盟

　　上榜理由：大型主流连锁开始步入资本之路，小型医药连锁同样也在探寻生存发展之道

　　关键词九：全国、区域、省级采购联盟

　　为了最求更大的利润空间，降低采购成本，采购联盟由PTO率先在20xx年宣告成立，经过几年的发展，一些全国性的采购联盟如PTO、特格尔、广州思明的金百合部落等医药零售行业的采购联盟已经发展成为了行业中重要的组成部分，这些采购联盟主要由国内一些知名的主流连锁企业发起和合作，他们为行业的采购带来了新的模式，药店采购联盟在近两三年里得到了前所未有的发展，大大小小的联盟此起彼伏，热闹非凡。而在目前市场激烈竞争格局下，许多区县级地区的连锁药店由于经营规模较小，竞争实力远远不如区域中主流连锁药店，而市场产品的价格竞争和利润竞争同样困扰着这些中小连锁药店。在以PTO、特格尔等全国性采购联盟逐渐成熟之后，全国各地各种各样区域性的采购联盟也开始纷纷涌动，20xx年有许多区域的采购联盟在行业内悄然不动声色地发展和壮大起来了，例如，大家知之甚少的东北恒爱OTC联合体，他是联合东北三省各县、市当地最大的药店成立的统一采购、统一销售的战略营销合作组织，近年来牢牢占据了东三省，成绩也相当不错。采购联盟已经渐渐成为08年医药连锁行业的热点话题。

　　核心关键词四：“大健康”概念的健康药房

　　上榜理由：零售行业的价格竞争并没有结束，最没有技能技巧和门槛壁垒的药品价格竞争将逐渐由以价格导向为中心的药品平价、平价概念，过渡到符合市场发展规律的“大健康”概念的多元化超市型医药药房。

医保管理制度5

　　一、入院管理

　　1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。

　　2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的.医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。

　　3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。

　　4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。

　　二、外院单据管理

　　1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。

　　2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。

　　3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。

　　三、结算管理

　　1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。

　　2.认真核对医保结算单中的各项指标。

　　3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。

　　四、上报材料管理

　　1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。

　　2.将上述表格、医保结算单报医保中心。

医保管理制度6

　　【摘要】本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人帐户在实际运行过程中存在的问题,提出自己针对问题的解决对策与建议,期待城镇职工基本医疗保险个人帐户更加完善。

　　【关键词】个人帐户 医保卡 单位缴费 定点医院

　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1673-8209(20xx)08-00-01

　　城镇职工基本医疗保险制度改革,主要是针对上世纪90年代医疗费用过快增长,医疗资源浪费严重的客观现实而开展的。在充分考虑当时仍占城镇从业人员主体的国有企业职工的利益需求和对改革的承受能力,建立了统帐结合的医疗保险制度模式,并在医疗保险制度改革过程中起到了一定的积极作用。然而随着改革的不断深入,参保人员数量逐年增长,个人帐户规模急剧扩大,定点医院和定点药店迅速增加,医保卡功能失灵,个人帐户管理成本高、效率低的弊端日益显现。笔者从建立城镇职工基本医疗保险个人帐户的目的、管理现状及出现的问题上进行分析,提出取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策建议和大家进行探讨。

　　1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

　　1.1 城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

　　1.1.1 个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在20xx年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8 %;

　　1.1.2 个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;

　　1.1.3 近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的`情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。

　　1.2 现行城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理模式在医疗保险实践中也暴露出不少问题

　　1.2.1 个人帐户的结余资金一般是按银行存款利率计息,增值空间不大。随着人们理财观念的转变,不再只选择储蓄一种理财方式,个人帐户里的钱当年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不划算的,再考虑到物价上涨因素,个人帐户里的钱而会变得不值钱;

　　1.2.2 个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。20xx年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;

　　1.2.3 社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;

　　1.2.4 医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。

　　1.2.5 个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。

　　2 针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

　　实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:

　　(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;

　　(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;

　　(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;

　　(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。

　　(5)取消医保卡个人帐户设置,从根本上消除了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。消除职工门诊就医和药店购药刷医保卡程序,不仅方便了普通职工就医,同时更方便了异地就医消费,解决了医保卡不能在异地进行刷卡的问题。

医保管理制度7

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

　　限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的`注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保管理制度8

　　诊所医疗机构在日常经营管理过程中，财务管理是非常重要的一环。诊所财务管理的目的是通过对各项收入、支出的科学管理，实现资金的充分利用和合理配置，并确保诊所的正常运转和发展，同时依法依规地申报税务，维护企业在市场中的声誉和形象，更好的为患者服务。

　　为了规范诊所的财务管理，建立和完善财务管理制度，以下几点应予以关注：

　　一、会计核算制度

　　诊所应根据会计法律法规的要求，合理组织财务会计工作，建立起符合诊所内部管理要求的会计核算制度。确保各项业务的财务数据的真实、准确，从而为其他财务处理提供可靠的基础。

　　二、收款管理制度

　　不同的业务往来的收付款管理区别也不一样，但是社保收费、门诊费收费、预付卡收费、医保补差额收费，这些情况下的收款方式和管理制度大部分相同。因此，良好的收款管理制度的建立对保障诊所经营效益至关重要。诊所应当建立科学系统的收费标准，做到合理定价、杜绝乱收费和腐败问题，确保收费合理、监管有序和规范管理。

　　三、支出管理制度

　　支出管理是诊所财务管理中的重点之一，包括日常开销支出，设备采购支出，人力资源支出等。为了避免资金使用上出现混乱，应当对诊所支出进行勤奋严格的管理，制定支出管理制度，搭建完善的支出审批管理体系，在不影响工作正常开展的情况下，衡量支出的'必要性、重要性、紧急性等因素，实现经济合理使用现有的财务资金。

　　四、税务管理制度

　　偷税漏税、虚开发票等违法行为，不仅影响诊所经济发展，还容易被税务机关查处。因此，对于税务管理制度的建立和完善也应放在极为重要的位置上。首先诊所应当建立、健全和实施有效的税务管理制度，认真执行合理的纳税政策，依靠正规的行政手续向国家缴纳所应付的税金，使得诊所的税务行为更加透明、规范和规范。

　　总之，对于诊所医疗机构来说，财务管理制度的建立和实施是保障诊所的经营效益、规范经营及良好口碑的关键所在。诊所应当着重加强财务管理，建立完善的财务管理制度，确保科学、规范和正常的诊所经营和发展。

医保管理制度9

　　为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。

　　一、适用范围

　　1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。

　　二、职责

　　2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。

　　2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。

　　2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的`各类数据需求。

　　三、统计分类与内容

　　3.1人事行政统计

　　3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;

　　3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;

　　3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);

　　3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.2医疗统计

　　3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;

　　3.2.2开展重大手术、新手术情况;

　　3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;

　　3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;

　　3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;

　　3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.3教学、培训、科研统计

　　3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;

　　3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;

　　3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;

　　3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;

　　3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;

　　3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;

　　3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.4设备与物资统计

　　3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。

　　3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.5基本建设统计

　　3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;

　　3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况;

　　3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。

　　3.6财务统计

　　3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;

　　3.6.2年度预决算、月报表;

　　3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;

　　3.6.4预算外资金来源、使用情况;

　　3.6.5固定资产增减变动情况;

　　3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。

　　四、医疗登记和统计

　　4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。

　　4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

　　4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

　　4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。

　　4.5报表时间规定：

　　4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。

　　4.4.2月报表于下月5日前报出。

　　4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。

　　4.4.4半年报于7月15日前报出。

　　4.4.5年报于下年1月20日前报出。

　　4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。

　　4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。

　　4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。

　　五、附则

　　5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。

　　5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。

　　5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

　　5.4任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。

医保管理制度10

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报

　　医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　六、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度

　　1、目的

　　以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

　　2、引用文件

　　2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)

　　2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)

　　2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号

　　2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)

　　2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20xx〕110号)

　　2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号

　　2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号

　　3、职责

　　3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

　　3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

　　4、管理概要

　　4.1硬件要求

　　4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

　　4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

　　4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

　　4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

　　4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

　　4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

　　4.2人员配备及要求

　　4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。

　　4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。

　　4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

　　4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下提供服务。

　　4.3管理规范

　　4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

　　4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。

　　4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

　　4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。

　　4.3.5同一商品编码的'药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。

　　4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。

　　4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。

　　4.4禁止行为

　　4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

　　4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。

　　4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。

　　4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。

　　4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。

　　4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。

　　4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。

　　4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。

　　4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。

　　5、处罚

　　质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。

医保管理制度11

　　医疗机构需要建立健全的财务监督制度，包括内部监督和外部监督等方面。根据医保政策的要求，医疗机构应该建立内部监督机制，加强对财务管理的监督和控制。同时，医疗机构还需要接受外部监督，如审计机构对财务管理进行审计和评估。此外，医疗机构还需要及时上报财务数据和信息，以便相关部门监督和评估医保政策的实施效果。

　　为了保证医疗机构业务的正常运行，医疗机构需要建立一套完善的人员管理制度。这包括以下几个方面的内容：

　　1.招聘管理：医疗机构应根据其实际需求，制定招聘计划，并根据医保政策的要求，优先录用具有相关资质和经验的.医生和护理人员。同时，医疗机构还需建立招聘程序，包括岗位发布、简历筛选、面试评估等环节，以确保招聘过程的公平性和透明度。

　　2.考核管理：医疗机构应制定定期的员工考核制度和流程，评估员工在工作中的表现和能力水平。医保政策要求医疗机构提供质量和效益相符的医疗服务，因此考核标准应以此为基础，对医生和护士的临床技术和护理质量进行评估。

　　3.培训管理：医疗机构应定期组织各类培训活动，提升员工的专业能力和服务质量。这包括内部培训、外部培训和跨部门培训等形式。培训内容可涵盖医保政策的相关知识和要求，以及新的医疗技术、临床指南等。医疗机构还应建立培训档案，记录员工参加培训的情况和相关证明。

　　4.激励机制：医疗机构需要建立合理的激励机制，激励医护人员积极参与医保政策的实施。激励手段可包括薪资激励、职称评定、绩效考核、先进个人表彰等。医疗机构可以根据业绩和贡献程度，对医护人员进行相应的奖励和晋升，以提高他们的工作积极性和责任心。

医保管理制度12

　　一、摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的基本情况

　　首先必须摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的详细情况。由省审计厅牵头，省劳动保障厅、省财政厅配合，在20xx年10月组织完成对各设区市、县（市、区）离休干部医药费单独统筹资金使用情况的审计。审计按下辖一级的方式进行，审计结果在送被审单位同级政府的同时，抄送同级劳动保障部门和财政部门。

　　二、解决离休干部医药费单独统筹历史超支

　　（一）对离休干部医药费单独统筹超支中不符合离休干部医药费单独统筹管理规定范围的开支，按各医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间签订的医疗保险服务等协议的约定解决。对定点医疗机构和定点零售药店擅自扩大离休干部医药费统筹范围，使用超出离休干部医药费单独统筹管理范围的药品、诊疗项目和医疗服务及对离休干部使用自费药品、自费检查和治疗等发生的.基金支出的费用，离休干部单独统筹基金不予支付，由各定点医疗机构和定点零售药店按照离休干部医药费单独统筹的规定和医疗保险协议的约定处理。

　　（二）对省属企业单位的离休干部参加所在地离休干部医药费单独统筹的，其发生的医药费超支，按照审计部门确认的超支额度，由省财政厅下达至企业参保地财政局，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。

　　（三）对市县区属企业单位的离休干部医药费单独统筹超支，符合离休干部医药费单独统筹管理规定发生的费用开支，按审计部门确认的总额，按企业隶属关系，省级财政帮助市、县解决50%，财政补助资金下达至企业参保地财政部门，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。

　　三、建立长效机制，防止发生新的超支

　　（一）各统筹地区要认真查找发生离休干部医药费单独统筹超支的各种原因，总结经验教训，并制定今后防止发生新的超支的措施。对查找及总结的情况要写出书面报告，在20xx年10月，报省劳动和社会保障厅。

　　（二）加强经办管理和服务。各统筹地区要切实加强离休干部医药费单独统筹管理，建立健全管理制度，落实管理责任，进一步做好离休干部医药费单独统筹管理服务工作。

　　（三）要建立和完善离休干部医药费单独统筹的网络信息管理系统，加强对离休干部医药费支出各个环节的管理，以防止定点医疗机构和定点零售药店对离休干部非正常医药费用支付的发生。

　　（四）要细化对定点医疗机构及定点零售药店的协议管理，定点医疗机构和定点零售药店要认真落实协议要求，科学合理使用医疗资源，采取措施防止医疗资源过度消费。

　　（五）要健全离休干部健康档案，充分发挥其在防病治病中的特殊作用。

　　（六）要合理确定离休干部医药费单独统筹标准。从20xx年起，各统筹地区要在今年审计结论的基础上，根据上年度离休干部医药费单独统筹基金使用情况，并根据医疗费用增长情况，制定科学合理的统筹标准，做到当年收支平衡，并略有结余。

　　（七）建立离休干部医药费单独统筹新超支补偿责任制。因筹资标准低而发生的新的超支，由统筹地区政府补助解决；因超规定报销和支付医药费用而发生超支，由单独统筹经办机构承担，并追究有关人员的责任；因定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议规定而发生的超支，由定点医疗机构和定点零售药店承担，并追究有关人员的责任；因参加单独统筹人员或其他人员借其名义违反规定消费医药资源，违规费用由违规人承担，情节严重的，追究违纪违法责任。

医保管理制度13

　　一、社会保险基金内控制度概述

　　内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚，在劳动保障部印发的相关通知中，也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门，相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时，将社保经办与银行的业务相比较，其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此，社保经办的管理工作，其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用，需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分，与人们的切身利益具有直接关系，因此，要想保证医疗保险基金的正常运行，就需要不断强化基金财务的管理工作，通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。

　　二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施

　　（一）建立健全财务内控机制

　　一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则，合理确定经办机构工作岗位的人选，明晰岗位职责，形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心，也是内控制度建设中的关键。在实施控制时，应尽量量化管理权限和控制权限，以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时，不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程，而必须由其他部门或人员参与，并且与之衔接的部门能自动对前面己完成的工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用，落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员，把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位，管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件，控制关键的基金财务管理等工作岗位。

　　（二）建立健全财务数据分析机制

　　在医疗保险制度实际的实施过程中，更需要重视对基础数据信息的收集和整理，同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制，对基金的`实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制，使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解，有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时，使得社会更加认同医疗保险的政策，一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。

　　（三）建立健全财务分析指标机制

　　第一，明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求，对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选，直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率，这样，相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。

　　第二，对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行，可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选，并明确不同指标的分析频次，同时，对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定，适度扩大现场核查范围和全面性，这样可以及时发现违规的行为并上报，将违规费用及时扣除，不断完善违规问题的惩罚机制，例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标，使得医疗费用的稽核工作有了明确的方向，并且费用稽核工作的开展更加顺利。

　　（四）实现财务实时动态监控机制，遏制不合理费用支出

　　医疗保险的财务管理工作，其主要的目标就是保证基金的安全运行，并不断满足基本医疗需求。因此，在实际的财务监督管理工作中，相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中，并充分利用自身的业务优势，对指标进行监控与全面地分析，同时，针对不合理的问题进行严格稽查，对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付，间接控制费用不合理增长，实现费用控制关口前移，实行事前预警与事中控制的方式。其中，稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时，主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查，同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外，进行非医保支付范围对象的稽查时，在费用的结报工作中，需要按照具体的规定执行，并严格把握基金的支出关口。

　　（五）建立建全医保基金财务公示机制

　　每月在单位网站，单位、医疗机构，乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况，接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督，切实提高基金使用效果。

医保管理制度14

　　为确保我市医疗保险基金安全，进一步规范医疗保险基金支付运行方式，提高医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发《社会保险基金财务制度》(财社﹝20xx﹞144号)及相关法律法规等规定，结合我局工作实际，制订本制度。

　　一、基金管理总体原则

　　(一)实行“收支两条线”原则。各项医疗保险基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。

　　(二)实行“管办分离”原则。各项医疗保险基金收支统一由市医疗保障局(以下简称局机关)统一管理，由市医保基金管理中心具体经办(以下简称医保中心)，所有收支行为均在局党组的领导下开展进行。

　　(三)实行“集体研究”原则。基金大额资金拨(支)付(≧5万元以上)必须经局党组会议研究同意后，由相关经办人员签字，经办科室负责人复核，并经医保中心领导审核后，再由局机关基金财务分管领导审核签字后方可支付。对于紧急情况下拨付的资金或常规业务拨付的资金，也必须经以上审批程序办理，但事后必须在党组会议上通报。

　　(四)实行“专账(户)核算”原则。根据工作需要专门开设基金收支专户，用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等。医保中心根据市财政局的统一安排和部署，及时将收入专户资金划转至财政专户，收入户原则上在月末、年末无余额;支出专户根据工作需要可单独设立，也可合并设立，按险种单独核算。每月根据基金支出计划，于每月月初向市财政局提出拨款申请，经医保中心领导审核后报送市财政部门审批拨款，财务部门根据资金划入支出户到账情况后按程序进行支付或划转。

　　二、基金支付类型及审批程序

　　(一)按基金支付费用实际发生情况划分为预拨方式、直接

　　支付方式和代理支付方式。

　　1.预拨方式是指因工作需要提前拨付资金，待实际发生后进行结算的支付方式。主要包括与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地就医支付结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、市级两定医疗机构支付结算等;审批程序是:业务科室根据工作需要提出资金用款计划，财务部门进行审核，经医保中心领导同意后上报局党组研究。局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。财务部门根据拨款文件通知、省局(中心)下达的`上缴资金通知文件、异地结算汇总表、经办保险公司提供的发票、市级两定医疗机构提供的相关单据等进行支付。

　　2.直接支付方式是指直接对参保人员进行支付的结算方式。主要指与参保群众待遇直接支付结算;审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后拨付资金。

　　3.代理支付方式是指根据定点医疗机构在平台提交的相关资料，代表定点医疗机构和药品配送企业进行付款的方式。主要指与药品配送企业代付药款支付结算。审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行复核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后拨付资金。

　　(二)医疗保险基金支付业务按支付对象不同分为与区县医疗保障部门待遇支付结算、异地支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算、与市级两定医疗机构支付结算及与参保群众待遇直接支付结算等。

　　1.与区县医疗保障部门待遇支付结算、与药品配送企业代支付药款结算、与经办医疗保险的保险公司支付结算审批程序是:中心业务科室提出用款资金计划，中心财务部门进行审核，报局党组研究同意后由中心经办科室、财务部门、中心领导和局机关基金财务分管领导等审核签字同意后后，财务部门方可办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务列支或冲减往来款的账务处理依据;与区县医疗保障部门待遇支付结算，申报时间为每月5日前;与药品配送企业代支付药款结算，申报时间为每月15日前;与经办医疗保险的保险公司支付结算，申报时间根据实际用款需求情况办理。

　　2.与市级定点医疗机构医保支付结算审批程序是:市级两定医疗机构产生费用后应及时提出拨款申请，实际发生支付时由经办人员进行审核，业务科室负责人进行确认，财务部门进行复核后，由医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意后支付。

　　3.异地支付结算审批程序是:根据省局(中心)下达的上解资金通知文件，经中心业务科室审核同意后提出用款申请，报局党组研究同意后报财政进行支付。支付依据须经办业务科室、财务部门、医保中心领导和局分管基金财务领导审核意见。

　　4.与参保群众待遇直接结算方式审批程序是:由经办科室按月或季提出用款计划，报局党组研究同意后，经医保中心领导和局机关基金财务分管审核签字同意后，在计划支付额度内进行支付。

　　三、代付药品结算

　　全市各公立医院药款根据药采平台统一采购，统一代支付药款。全市各公立医院根据用药需要，每月在药采平台统一申报采购，市医保中心于次月对上月药品平台采购的金额汇总后按支出审批程序支付。经定点医疗机构、区县医疗保障部门和市医保中心三方签字盖章的单据作为财务部门支付药款的依据。各配送企业和定点医疗机构承担购销合同真实性的直接责任，各区县医疗保障部门承担审核的初始责任，市医保中心承担复核和审批付款责任。代付药品款统一由城乡居民基本医疗保险户支出，如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时，从其他医保险种进行抵扣。

　　四、市级医疗费用结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　根据工作安排，部分市级医疗机构费用由市医保中心统一支付，各区县参保人员在市级医疗机构产生费用后，由市级医疗机构向市医保中心进行申报，市医保中心根据与市级医疗机构核对无误后的相关单据作为付款的依据。

　　(二)城镇职工基本医疗保险待遇支出

　　由市本级、各区县自行支付市本级、各区县定点医疗机构相关费用。由经办科室按月或季提出用款计划，局党组研究同意后，经业务科室、财务科室、医保中心领导和局机关基金财务领导审核签字同意后在计划支付额度内按程序进行预拨或支付。

　　五、待遇支付结算

　　(一)城乡居民基本医疗保险

　　市医保中心根据每月用款计划向各区县医疗保障部门预拨参保人员待遇支出金额，待遇支出金额的拨付金额应扣除代付的药款费用等。

　　(二)城镇职工基本医疗保险

　　职工基本医疗保险待遇支付实行市、区(县)分级审核、基金预拨制度。业务科室办理相关手续后，由经办人和科室负责人签字确认，经财务部门复核后报局党组会议研究同意后预拨。预拨依据须经医保中心领导和局机关基金财务分管领导审核签字同意。

　　(三)大病保险和意外伤害保险支付

　　大病保险及意外伤害商业保险实行市级统筹，基金由当年城乡居民医保财政补助和个人缴费筹资总额的一定比例和其他资金组成，市级医保部门统一向商业保险机构购买服务方式支付进行。由业务科室负责人审核确认后，财务部门进行复核，局党组会议研究同意后，经业务科室、财务部门、医保中心领导和局机关基金分管财务领导审核签字同意后由财务部门办理支付或划款手续。经上述程序共同审核签字后的相关单据作为账务处理依据。

　　六、本办法由市医疗保障局负责解释，从行文之日起执行。

医保管理制度15

　　医院医保管理制度是确保医疗服务公平、有效、经济运行的关键机制，它涵盖了医保政策执行、费用控制、患者服务、内部管理等多个层面。

　　内容概述：

　　1. 医保政策执行：明确医保报销范围、比例和流程，确保符合国家和地方医保政策。

　　2. 费用控制：通过预算管理和成本核算，防止过度医疗和资源浪费。

　　3. 患者服务：优化医保结算流程，提高患者满意度。

　　4. 内部管理：建立医保信息管理系统，定期进行医保合规性审查。

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