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医疗质量管理制度

时间：2025-07-16 10:06:39 赛赛制度

医疗质量管理制度（通用21篇）

　　在现在社会，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。制度到底怎么拟定才合适呢？下面是小编为大家整理的医疗质量管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗质量管理制度（通用21篇）

　　医疗质量管理制度 1

　　为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

　　一、建立健全院科两级质量管理体系

　　（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

　　1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。

　　2、职责：

　　（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。

　　（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。

　　（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

　　（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

　　（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

　　（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。

　　（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

　　（二）科室成立质量与安全管理小组

　　1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。

　　2、职责：

　　（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

　　（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

　　二、诊疗质量监督管理的方式

　　（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

　　（二）院级监控：

　　1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

　　2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。

　　3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

　　4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。

　　三、诊疗质量监督管理的具体措施

　　（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

　　1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。

　　2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

　　3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。

　　4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

　　5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

　　6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。

　　7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

　　8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

　　四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制

　　（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

　　（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的'重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室及时改进。

　　（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。

　　（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。

　　（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。

　　医疗质量管理制度 2

　　一、按出库凭证依次复核出库医疗器械实物，做到数量准确、质量完好，包装牢固、标志清晰，把好医疗器械出库关。

　　二、对发出的医疗器械，复核员要凭单认真核对品名、规格型号、数量、生产厂家、生产批号、有效期、质量状况等。坚持“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则确认无误后，发货员、复核人在出库单上签字，以防错发。

　　三、建立医疗器械出库复核记录，包括：出库日期、购货单位、品名、规格型号、批号、有效期、生产厂家、数量、质量状况、发货员、复核员等，医疗器械出库记录应保存到有效期满后二年或保质期满后二年。

　　四、复核过程中发现包装破损、污染或其他质量问题的医疗器械，应拒绝出库。

　　五、医疗器械出库后，如对帐时发现差错，应立即追回或补损，如无法立即解决的'，应填写查询单联系，并留底立案，认真处理。

　　医疗质量管理制度 3

　　中医医疗质量管理制度是一套全面的规则和流程，旨在确保中医医疗服务的'安全、有效和高效。它涵盖了从患者接待、诊断、治疗到康复的全过程，以及医务人员的专业培训、设备维护、药品管理等多个方面。

　　内容概述：

　　1、诊疗规范：制定详细的中医诊疗流程，包括望、闻、问、切四诊合参，以及辨证施治的原则。

　　2、医疗人员资质：规定医生、护士及其他医疗人员的资格认证，定期进行专业技能考核与继续教育。

　　3、药品管理：设立严格的中药采购、储存、调配和使用标准，保证药材质量。

　　4、设备维护：定期检查医疗设备，确保其正常运行，减少诊疗误差。

　　5、患者权益保护：建立患者投诉处理机制，保障患者的知情权、选择权和隐私权。

　　6、质量监控：实施医疗质量评价体系，定期进行内部审计和外部评审，持续改进服务质量。

　　7、数据管理：规范医疗记录的保存和使用，确保数据安全，支持科研和教学活动。

　　医疗质量管理制度 4

　　一、领导和动员全体员工认真贯彻执行《医疗器械监督管理条例》等国家有关医疗器械法律、法规和规章等，在“合法经营、质量为本”的思想指导下进行经营管理。对公司所经营医疗器械的质量负全面领导责任。

　　二、合理设置并领导质量组织机构，保证其独立、客观地行使职权充分发挥其质量把关职能，支持其合理意见和要求，提供并保证其必要的质量活动经费。

　　三、表彰和奖励在质量管理工作中作出成绩的集体和个人，批评和处罚造成质量事故的有关部门和人员。

　　四、正确处理质量与经营的关系。

　　五、重视客户意见和投诉处理，主持重大质量事故的处理和重大质量问题的.解决和质量改进。

　　六、创造必要的物质、技术条件，使之与经营的质量要求相适应。

　　七、签发质量管理体系文件。

　　医疗质量管理制度 5

　　第一项首诊负责制度

　　1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。

　　2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　　3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

　　5、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

　　6、两个科室的医师会诊意见不一致时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

　　7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

　　8、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。

　　9、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

　　10、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

　　11、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。

　　12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。

　　第二项三级查房制度

　　查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

　　1、三级医师查房规定

　　（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

　　（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

　　（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

　　（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

　　（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　　2、二级医师查房规定

　　（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

　　（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

　　（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

　　（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

　　（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

　　（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　　（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

　　（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

　　（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

　　（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

　　3、一级医师查房规定

　　（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

　　（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

　　（3）及时修改被带教医师书写的.病历和各种医疗记录、医疗文件等。

　　（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

　　（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

　　（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

　　第三项会诊制度

　　会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

　　1、会诊医师须做到：

　　（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

　　（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

　　（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费。

　　医疗质量管理制度 6

　　一、质量管理部门负责收集、分析、整理上报企业医疗器械不良事件信息。

　　二、各业务部门应注意收集正在经营的`医疗器械的不良事件的信息。上报给质量管理部门。

　　三、质量管理部门集中各业务部门的信息，对经营品种做出调整，提醒业务部门注意。

　　四、发生医疗器械不良事件隐情不报者，根据情节严重，在考核中进行处理。

　　医疗质量管理制度 7

　　为了保证医疗器械质量，确保消费者使用医疗器械的安全有效，同时塑造一支高素质的员工队伍，特制定本制度。

　　一、员工上岗前必须进行质量教育和培训，内容包括《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营企业许可证管理办法》、《医疗器械说明书、标签管理规定》、《医疗器械说经营质量管理规范》等相关法规、规章，质量管理制度、岗位职责、各类质量台账、记录的登记方法等。

　　二、法定代表人、负责人、质量管理人员经过医疗器械监督管理的法律法规、规章规范和所经营医疗器械的相关知识，并符合有关法律法规及本规范规定的资格要求，不得有相关法律法规禁止从业的情形。

　　三、企业的销售、保管、验收、售后服务等人须经过上岗前培训并考核合格方可从事经营活动。

　　四、因工作调整需要转岗的员工，应进行上岗质量教育培训，培训内容和时间视新岗位与原岗位差异而定。

　　五、在岗员工必须进行医疗器械基本知识的.学习和培训，不断提高员工的专业知识和业务素质。

　　六、行政人事部负责拟定“年度培训计划”；各项培训学习均必须考核，考核的方式可以是口头提问回答、书面考试或现场操作等；考核结果均应记录在案，对考核不合格者，应责令其加强学习，并进行补考，连续三次考核成绩不合格者应予以辞退处理。

　　七、所有内部、外部培训、教育应由质量管理员建立员工培训、教育档案，档案内容包括：学历证明、每次培训的记录及考核情况、继续教育情况等。

　　医疗质量管理制度 8

　　一、为合理控制医疗器械的储存管理，防止医疗器械的过期失效，减少医院的经济损失，保障医疗器械的使用安全，特制定本制度。

　　二、标明有效期的器械，验收员要核对医疗器械的有效期是否与验收凭证一致;验收凭证上没有注明的，验收员要注明。

　　三、保管员在接到入库清单后，应根据单上注明的'效期，逐一对商品进行核实，如发现实物效期与入库单效期不符时，要及时通知验收员核实;入库后，效期产品单独存放，按照效期远近依次存放。

　　四、在医疗器械保管过程中，要经常注意有效期限，随时检查，发货时要严格执行“先产先出”、“近期先出”、“按照批号发货”原则问题，防止过期失效。

　　五、医院规定，距离有效期差6个月的医疗器械定为近效期医疗器械，对近效期医疗器械仓库每月应填写医疗器械近效期催销报表，通知相关部门尽快处理。

　　六、过期失效医疗器械报废时，要按照不合格医疗器械处理程序和审批权限办理报废手续，并要查清原因，总结经验教训。

　　医疗质量管理制度 9

　　1、对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施治。

　　2、对危重的孕产妇抢救的医师和护士必持执业证书，具备单独处理危重症孕产妇的能力，对疑难情况应及时请示上级医师，最大限度地减少对危重孕产妇的伤害，及时把危重孕产妇的情况上报科室和医生。

　　3、对所有需要抢救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治，对家庭经济困难的.，及时上报医院。

　　4、对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室和医院。

　　医疗质量管理制度 10

　　一、认真学习并贯彻和遵守《医疗器械监督管理条例》，严格执行上级质量方针、政策、法规和指令，正确理解并积极推进企业质量体系的正常运行。

　　二、牢固树立“合法经营、质量为本”的思想，正确处理质量与经济效益的矛盾，当经营数量、进度与质量发生矛盾时，应在保证质量的前提下，求数量和进度，坚持“用户至上”的原则，指导医疗器械的销售活动。

　　三、抓好本部门的质量管理，检查督促本部门工作，坚持医疗器械所销往的单位必须是持合法证照的.医疗器械经营单位或持有《医疗机构执业许可证》的医疗单位，建立销售客户档案，提高销售系统的质量保证能力，对本销售部门的工作质量负责。

　　四、在掌握经营进度的同时，定期或不定期地对用户征询公司经营的医疗器械品种的质量、服务质量等用户访问工作，及时与质管部门联系，对重大质量的改进措施，在本部门的实施落实负责。

　　五、制定销售人员的培训计划并组织实施，加强对销售人员的质量教育，并进行质量意识考核。

　　医疗质量管理制度 11

　　一、牢固树立“质量为本”思想，坚持“按需进货，择优采购”的原则，把好进货质量关，对盲目购进造成积压变质的负具体责任。

　　二、认真审查供货单位及销售人员的法定资格，对供货单位的质量进行调查评估，签订质量保证协议。必要时配合质管部门对其进行现场调查认证，确保购进医疗器械的渠道的合法性。

　　三、对首营企业、首营品种的初审报批承担直接责任，负责向供货单位索取合法证照、医疗器械注册证、医疗器械制造认可表审核资料。

　　五、采购进口医疗器械应索取符合规定的`，加盖了供货单位质量管理机构原印章的《进口医疗器械注册证》、《进口医疗器械检验报告书》等复印件。

　　六、了解供货单位的生产或经营状况、质量状况，及时反馈信息，为有关部门开展有针对性的质量把关提供依据。

　　七、购进医疗器械应向供货单位索要合法票据，并按规定建立购进记录，注明医疗器械的购货日期、品名、规格型号、批号（生产批号、灭菌批号）、有效期、生产厂家、供货单位、单价、数量等项内容。购进记录应保存到有效期满后二年或保质期满后二年。

　　医疗质量管理制度 12

　　全体职工正确掌握医疗安全知识，提高医疗技术水平，认识搞好医疗安全的重要意义，重视新都区和国家的医疗安全方针和法律法规，认真地遵守有关医疗安全的规章制度，保证实现医疗安全，特制定本制度。

　　一、利用职工会、晨会等开展多种形式的安全教育。

　　二、诊疗科目及医疗设备，制定安全操作规程，作为安全教育的主要内容。

　　三、工进行“三级”安全教育。

　　（一）入院教育

　　1、新进人员需经过院领导办公室、医务科、护理部和院感科进行岗前培训；

　　2、医疗安全教育内容包括：学习医疗、护理、药剂等有关的有医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等；具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的'预防等知识。经考核合格，方可分配到科室。

　　（二）科室、岗位教育

　　科室的安全教育由科室负责人负责，教育内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格，方可进行相应的工作，教学课时不少于24小时。

　　（三）现场教育

　　现场安全教育由代教老师负责，教育内容包括：工作特点，主要设备原理、操作注意事项及操作规程，岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。

　　四、全员安全教育

　　1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训，主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理，安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。

　　2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工，必须重新进行科室级和现场安全教育，经考试合格，方可上岗作业。

　　五、新项目、新技术的开始教育

　　在新项目。新技术开展前，新设备、新材料、新产品使用前，要按新的安全操作规程，对相关义务人员和有关人员进行专门培训，经考试合格，方能进行操作。

　　六、特种作业人员教育

　　特种作业人员必须按（1999年，国家经贸委令第13号）《特种作业人员技术培训考核管理办法》的要求进行培训、考核没去的特种作业操作证后，方上岗工作。

　　七、事故教育

　　1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。

　　2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后，医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习，吸取事故教训，防止类似事故重复发生。

　　3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。

　　八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度，对职工进行经常性教育。

　　九、医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查，检查主要内容：学前有否安排，参加有否签到，学习有否记录。

　　医疗质量管理制度 13

　　(一)医院成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

　　(二)医疗质量实行二级评析制度，即各级医务人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的.系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。

　　(三)评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。专项考核有三级查房、病历质量考核、业务知识、技术操作考核等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量及护理质量按三级乙类医院评审标准检查评析。

　　(四)麻醉科、药剂科、检验科、放射科、物检科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级乙类医院评审标准检查评析。

　　(五)个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

　　(六)院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡本月查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

　　(七)评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面，并提出改进措施。

　　(八)评析细则另行制订。

　　医疗质量管理制度 14

　　（1）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，尽最大程度满足不同人群的不同需求。

　　（2）医院成立医疗质量管理三级网络，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。

　　（3）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。

　　（4）树立质量管理的`人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

　　（5）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。

　　（6）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。

　　（7）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。

　　（8）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

　　医疗质量管理制度 15

　　1、围绕医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。

　　2、院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。

　　3、部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

　　4、组织安排急、危、重、大手术病人的.抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。

　　5、全院护理人员业务学习，有条件是组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。

　　6、推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。

　　7、各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。

　　8、各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。

　　9、协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。

　　医疗质量管理制度 16

　　1、人员必须坚守工作岗位，不得擅离值守。

　　2、必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位，值班人员应提前10分钟到岗。

　　3、者在交班前必须完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须详细交代，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

　　4、各班医生、护士为下一班医生、护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。

　　5、接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交班中若发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　6、交班报告应由值班医生、护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用以学术语确切。

　　7、严格执行床头交班制度。

　　医疗质量管理制度 17

　　1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

　　2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳的技术状态为病人服务。

　　(2)质量管理以控制预防为主的思想。

　　(3)系统管理的思想。

　　(4)标准化管理的思想。

　　(5)科学性与实用性统一的思想。

　　(6)对新招聘入院人员进行严格的'岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

　　3.开展全院性医疗质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

　　4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

　　5.对质量观念薄弱者要进行强化教育。

　　医疗质量管理制度 18

　　1.选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士承担急诊急救工作。

　　2.严格执行首诊负责制，坚持“先抢救后收费”原则，杜绝见死不救等违法违规行为。

　　3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

　　4.院内抢救危重病患是，待病情允许情况下，及时同上级医院取得联系转院。转院病人必须由医务人员护送，做好与转诊医院交接工作。

　　5.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

　　6.急诊抢救药品准备齐全，抢救器材保证完好状态，由专人管理，放置固定位置，便于使用；经常检查，进行补充、更新、及时消毒维护。

　　医疗质量管理制度 19

　　一、医疗质量管理是医院管理工作的核心。医疗质量管理过程中，要树立以病人为中心的思想，实行质量控制，以预防为主。运用系统管理的方法，各环节质量做到标准化、数据化，将医疗质量管理建立在科学性、实用性的基础之上。

　　二、医院成立医疗质量监控部门并配备专（兼）职人员，下设质量控制办公室，各临床、医技科室组成以科主任为首的质量控制小组，科内设兼职质量控制员。

　　三、院、科两级分别制定医疗质量管理方案，明确质量管理目标、质量标准、保证措施、检查评价方法。院、科两级之间定期进行质量信息交换和反馈。各临床、医技科室实行科主任质量负责制和各级医护人员责任制，责任落实到人。

　　四、实行出院病历终末评审制，由医务科负责，从各临床科室抽调主治医师以上人员（包括主治医师）到病案室，对全部出院病历评审，不合格病历退回原科室返修。医务科会同质量控制办公室深入科室，对现症病历进行抽查。检查中发现的问题及时反馈到科室，限期纠正。

　　五、信息科对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导及医疗质量管理委员会，同时发至各临床、医技和职能科室。

　　六、定期召开社会监督员和病人及家属座谈会，征求各方面的意见和建议，对医疗质量进行社会效益评价。

　　七、不断强化医务人员的质量意识，对科室质量控制人员进行专门培训，对新职工、进修、实习人员进行岗前培训，认真学习宣传医院的各项规章制度和医疗质量标准，建立严格的考核制度，不合格者不能上岗。

　　八、加强医疗安全管理，制定严格的医疗差错事故登记报告处理制度，将医疗差错事故列为每月的必查项目，及时发现事故隐患，杜绝或最大限度的减少医疗事故。

　　九、重视院内感染管理，建立建全院内感染管理控制制度，使医疗质量管理按照预防医学的'规律正常运行，确保医院病人、职工和社会人群不受环境中有害因素的侵袭和影响，促进医疗质量的提高。

　　十、主管院长会同有关职能科室，对各临床、医技科室进行质量检查，充分听取对医疗质量管理的意见和建议，了解危重疑难病人的诊断、治疗和抢救情况，及时地发现问题、解决问题。

　　十一、质量控制办公室定期对医疗质量进行抽样检查，分析原因，做出总结，向医疗质量监控部门报告，结果向全院公布，将医疗质量列为对科室和个人的重要奖惩依据，与科室经济效益挂钩并落实到人，年终评比实行质量一票否决制。

　　医疗质量管理制度 20

　　1、凡遇疑难病例，应由科主任主持召开讨论会，有关人员和相关科室参加，尽早明确诊断，提出治疗方案（凡病区出现三日内不能确诊的病例时均应及时进行疑难病例讨论）。

　　2、疑难病例讨论由病区的组长医师或主治医师提出，科主任批准，举行临床疑难病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。科室的全体医生和主管病床的责任护士、科室的护士长均应参加，科室的其他护士也应积极参加.

　　3、病例讨论前，主管医师应收集整理好患儿的病史、查体及各种实验室检查的资料以及专家们现场检查病儿所需的听诊器、叩诊锤、棉签及消毒针头等器械。病历由主管医师报告，主管医师及经治医师负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

　　4、讨论由科室负责人主持，经治医师汇报病史及已经取得的'实验室检查结果并提出讨论需要解决的问题。然后按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的顺序进行发言，最后由副主任医师或主任医师总结提出肯定的诊断或需进一步检查的方案和近期的处理意见。讨论结束后，经治医师应及时对讨论内容进行整理，并记录于病历的病程录中，并交上级医师审阅签名(原始记录保存在疑难病例讨论记录本上)