医嘱管理制度最新

时间:2023-09-02 07:12:18 制度 我要投稿
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医嘱管理制度最新

  现如今,需要使用制度的场合越来越多,制度泛指以规则或运作模式,规范个体行动的一种社会结构。那么拟定制度真的很难吗?下面是小编帮大家整理的医嘱管理制度最新,欢迎大家分享。

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  一、概述

  1、医嘱定义:医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行。

  2、医嘱种类

  ⑴长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效。

  ⑵临时医嘱:指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令。

  ⑶备用医嘱:又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱),长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效。

  二、医嘱开具资质与规范

  1、医嘱相关资质

  ⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱。

  ⑵执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。

  2、医嘱规范

  ⑴新开医嘱:新入院病人、转科、手术后病人的医嘱:应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的'医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达。

  ⑵长期医嘱:一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。

  ⑶临时医嘱:按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行(15分钟内执行)。

  ⑷重整医嘱类:

  ①如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱。在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱;

  ②转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

  ⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后,要复查核对一遍。

  ⑹特殊治疗(如:体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等)、特殊检查(如:气管镜、胃镜、肠镜等)及患者出院,应提前一天下达医嘱。

  ⑺医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效。

  三、医嘱书写规范

  1、药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式。

  2、用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写。

  3、药物应标明剂型。

  4、固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略。

  5、单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用。

  6、医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分。

  7、药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写。

  8、取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。

  四、医嘱执行规范

  1、护士在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

  2、护士每班要查对医嘱,防止遗漏。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

  3、护士对可疑医嘱或不明确之处,应及时向医师提出,必须查清明确后方可执行,必要时有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。

  4、医师下达口头医嘱,护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行,并保留药物安瓿。医师在抢救或手术后(6小时内)要及时据实补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。

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  一、相关制度

  1、医嘱一般在上班时间内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改,如须撤销时,应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

  2、医师开出医嘱后,要复查一遍,对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱,每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

  3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一个查对,方可执行。

  4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱,重开医嘱,并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

  5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护师可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

  二、相关规范

  (一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

  1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

  2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

  3、长期备用医嘱:常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人,当病情需要时执行,但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

  4、长期医嘱书写要求

  (1)长期医嘱一般在上午10:30前开出,特殊情况(新入院或危急患者)例外。

  (2)医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时作7:00,中午12时写作12:00,午夜12时写作24:00,午夜12时5分,则写作第二天的'日期0:05。

  (3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词,每日3次写为“tid或3/d,每4小时一次写为q4h或4小时一次。

  (4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱,应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱,如系重整医嘱,则在最后一项医嘱下面划一红线,将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。

  (二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

  1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱,应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的。10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

  2、临时备用医嘱:仅在规定时间内有效,过期未执行者则失效。需要时,护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用,则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。

  3、药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性,以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。

  4、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

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  口头医嘱执行制度、病区管理制度考核试卷 科室 姓名日期 得分 填空题(每题5分,共75分)

  1.病区由

  2.工作人员应做到“四轻”,即、、、。

  3. 医护人员进入病房必须按要求着装,方、、文明礼貌。

  4. 患者床单元被服每周换洗不少于次。患者未经许可不得进入医护办公室及治疗室等工作场所。

  5. 加强病区安全管理,患者或家属妥善保管好,如有遗失后果自负。

  6. 做好陪护探视管理,控制同意不得在病房留宿。

  7. 病区内谢绝物品,不得随意张贴宣传画

  8. 护士在抢救患者时执行口头医嘱,应向确认无误后方可执行。

  (二)简答题 25分

  口头医嘱执行制度:

  答案

  (一)填空题

  1. 科主任 护士长

  2、走路轻 开关门轻说话轻 操作轻

  3. 配戴胸牌仪表端庄态度和蔼

  4. 1

  5. 现金及贵重物品

  6. 陪护人数

  7. 推销

  8. 医师 双方

  (二)简答题

  口头医嘱执行制度

  1.护士除紧急抢救急危重患者外,不得执行口头医嘱。

  2.护士在抢救患者时执行口头医嘱,应向医师复诵一遍,双方确认无误后方可执行。

  3.保留所用安瓿,经两人核对后,方可弃去。

  4.抢救结束后督促医师及时、据实补录医嘱,护士签名。

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