分级管理制度（精选22篇）
在不断进步的时代，制度的使用频率呈上升趋势，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。一般制度是怎么制定的呢？以下是小编收集整理的分级管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
分级管理制度 1
一、主管护师、副主任护师、专科护士
1、任职资格
(1)具备完成本岗位职责的能力。
(2)护师及以上专业技术职称，或接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书。
(3)熟悉本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。
(4)有丰富的临床护理工作经验，能解决本专科复杂疑难护理问题，有指导护士有效开展基础护理、专科护理的能力。
(5)有组织指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。
(6)及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。
2、岗位职责
(1)有权行使高级护士的职责。
(2)在护理部领导下、主管相应专科护理工作，并履行相应的职责。
(3)主持并组织、指导本院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。
(4)参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。
(5)掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。
(6)培养专科护士，协助制定医院专科护士人才培养计划。主持或协助完成护理研究生的临床带教工作。
(7)提供专科护理服务、健康教育和咨询。
3、工作标准
(1)展现积极的工作态度，符合护理人员素质要求。
(2)解决临床疑难护理问题，指导下级护士有效开展基础护理、专科护理。确保本专科护理质量。
(3)主持并组织本专科领域的全面业务技术工作，主持或参与科研课题项目的研究。
(4)主持或完成各级护士的临床带教工作。
(5)对病人病情全面掌握，护理措施准确有效并落实到位，无护理不良事件发生。
(6)健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。
(7)与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。
(8)组织的护理查房、业务学习落实到位。
4、绩效考核
(1)完成各班次工作任务。
(2)保证护理质量。
(3)病人满意护理工作。
(4)无护理并发症及严重的差错事故。
(5)接受护士定期考核机构组织的`集中培训，且考核成绩合格。
(6)具有处理本专科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力。主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论。
(7)提交本专业领域发展动向的论文或综述报告1篇(CN级)/2～3年。
(8 ) 提供每年参加继续医学教育活动获得的学分证明，继续医学教育符合要求。
二、高年资护士、护理师。
1、任职资格
(1)具备完成本岗位职责的能力。
(2)护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士。
(3)熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。
2、岗位职责
(1)有权行使责任组长的职责。
(2)参加护理部领导下专科护理工作，并履行相应的职责。
(3)在护士长的领导下及上级护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。
(4)运用护理程序开展工作。带领责任护士对分管病人进行评估，制定分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果；组织急危重病人抢救。
(5)及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。
(6)组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。
(7)承担实习或进修护士临床教学任务。
(8)完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。
(9)完成规定的夜班轮值数。
3、工作标准
(1)展现积极的工作态度，符合护理人员形象要求。
(2)在护理工作团队中，能够具有积极向上的心态，团结协作的精神。
(3)对病人的评估全面准确，护理措施准确、有效并落实到位，无护理不良事件发生。
(4)对病人病情全面掌握，观察到位，判断准确，报告及时。
(5)健康教育指导到位，患者及家属掌握并能积极配合，促进患者康复，无并发症。
(6)与医、护、患及家属沟通有效，及时化解矛盾，有效处理纠纷。
(7)病历书写客观、真实、及时，符合规范要求。
分级管理制度 2
根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的'抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。
2.限制使用:与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。
3.特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
分级管理制度 3
1、按照国家、省、市妇幼卫生工作部署要求，有效控制影响剖宫产的医源因素、社会因素，加大宣传教育力度，完善相关制度，提高助产技术，实现有效降低剖宫产率的目标。
2、非医学指征剖宫产率控制在30%以内。
3、妇产科医务人员严禁实施趋利和避责行为的剖宫产手术，切实降低剖宫产率。
4、妇产科医务人员要采取有效措施，大力提倡和促进自然分娩。加强对孕妇进行相关知识的宣传，提高孕妇及其家属对自然分娩的认识，帮助他们树立正确的分娩观，积极促进自然分娩。
5、完善制度建设。加强产科质量关键环节的管理，采取多种措施减少产程中不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量。
6、必须严格熟练掌握剖宫产手术医学指征，做到科学手术，严禁开展无手术指征及择期的剖宫产手术。
7、实行剖宫产手术院长签字制度。所有剖宫产术必须经科主任批准，并填报《医院剖宫产手评估审核表》，经主管院长（医务科）批准签字后方可进行；休息日急诊剖宫产手术必须经请示批准后方可实施。
8、在临床应用过程中，对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释；对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续。
9、改变服务模式。要改变传统的.助产模式，实行人性化、个性化、科学化的导乐助产模式。让孕产妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。
10、分娩过程中要配有助产士陪同，产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感及自信心。
11、严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。
12、医务科要加大监管和专项督查工作力度。对不遵循手术指征盲目实施剖宫产手术，使剖宫产率居高不降要按制度严肃处理。
分级管理制度 4
1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。
2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。
3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏，待药敏报告后再调整。
4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的`使用。
5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。
6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。
7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。
8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。
分级管理制度 5
一、目的
加强对承包商的安全管理，减少因承包商问题而造成对企业的危害。
二、范围
为本公司承运货物的运输公司。
三、职责
1.责任部门:企业安全委员会
2.相关部门:财物部、生产技术部、运输部、办公室
四、程序
1、承包商的资格预审、选择:凡承担本公司货物运输的货运公司或个人必须具有:
1、“道路危险货物运输经营许可证”；
2、健全的安全生产管理机构；
3、明确的安全生产规章制度；
4、安全操作规程；
5、以往三年的安全生产业绩表现；
6、经营范围和能力说明；
7、负责人和安全生产管理人员上岗证书；
8、营运司机、装卸、押运人员上岗证书。
2.合作前准备:经预审合格的承包商须与本企业签订承运合同，并在承运前派相关人员到本企业参加产品相关知识的培训，以便了解本企业产品的性能和运输及装卸过程中的'安全注意事项及应急措施等。
3.作业过程监督:企业安全委员会及仓库管理人员对承包商的作业过程进行监督，如发现承包商工作人员有违反安全生产规定的行为，应及时向承包商下达“隐患整改通知书”，并跟踪检查，对安全措施不予落实的承包商，应取消其承运资格。
4.表现评价与续用:为确保承包商的安全管理符合本企业的要求，本企业安全委员会应会同财物部每半年一次对承包商进行评价和考核，对评价结果为“良”以上的才考虑继续合作。
5.承包商名录:对合格承包商企业安全委员会应建立名录，完善承包商档案，合格承包商名录及档案由企业安全委员会负责管理。
分级管理制度 6
一、采场顶板等级划分
为了对危险程度不同的采场顶板的安全管理，做到突出重点，抓住一般，根据采场矿岩稳定情况进行顶板鉴定，分ⅰ至ⅲ级进行管理。
1、具备下列条件之一的，均列为ⅰ级顶板
(1)采场内有大断层通过。
(2)采场内有较大断层通过且有交汇；
(3)层理、片理、节理特别发育；
(4)采场顶板暴露面积较大，矿石类型以片岩为主的；
(5)采场附近有空区或陷落区，可能对本采场构成影响的。
2、具备下列条件之一的，均列为ⅱ级顶板
(1)采场内有断层通过，岩性以片岩为主；
(2)层理、片理、节理比较发育；
(3)采场处于大断层的下盘；
(4)矿体以片岩为主，片理、节理虽中等发育，但产状小于50度的。
3、ⅲ级顶板:岩质坚固，层节理不发达，只有少数小断层。
二、顶板等级鉴定办法
生产探矿结束后，在提交b级矿块时，地质人员要根据矿块的矿岩性质及地质构造情况，按顶板等级鉴定标准，提出所提交的矿块的顶板等级，并在地质说明书中注明；采矿设计人员根据地质人员提供的地质资料，在征求安全部门的意见后确定该采场的顶板等级，并在设计说明书安全栏中说明；计划部门在下达月计划时，在计划中注明采场的顶板等级。采场顶板揭露后，矿岩性质及构造发生变化，顶板等级有必要进行调整时，经安全部门与设计人员协商后，由设计人员书面通知有关部门予以调整。
三、顶板检查
顶板检查的内容主要有:顶板等级划分是否合理，顶板有否异常变化，安全技术措施是否可靠及执行情况等。
1、i级顶板的检查
安全员每班至少检查一次，若安全情况特别不好应在现场监督处理；班长每班至少检查一次。若安全情况特别不好，应在现场指挥处理；生产技术科长每周至少检查一次；安全科每周至少检查两次。
2、ⅱ级顶板的检查
矿安全员、值班矿长每班至少检查一次；生产处长、坑长每月至少检查一次；安环处或坑口安全科每周至少检查一次。
3、ⅲ级顶板的检查
矿安全员、值班矿长每班至少检查一次；井长每月至少检查一次；坑口安全科每周至少检查一次。
生产矿长主持参加ⅰ级顶板采场安全现场会，制定出解决采场安全问题的措施；ⅱ、ⅲ级顶板采场安全现场会由矿安全主管部门主持；采场内作业人员至少有一名兼职安全员。
顶板检查方法，以查图、观察、敲帮问顶等方法，逐步采用新的现代化仪器进行观察。
各级管理人员要建立“采场检查日志”，将检查的情况及处理意见、结果记录在“日志”内，矿不定期的检查“日志”记录情况。
四、顶板支护标准
1、i级项极的支护
采用木垛和单支柱联合支护并各占支护面积的50%，每个木垛所支护的面积为20一30平方米，每个支柱所支护的面积为5-10平方米。该级顶板的采杨木垛支护所支出的费用经安环处确认后，不列入单位生产成本。
2、ⅱ级顶板的支护
主要采用单支柱支护，视情况加木垛支护，每个支柱所支护的面积为10一15平方米。
3、ⅲ级顶板的'支护
采用单支柱支护，每个支柱所支护的面积为15一20平方米。
根据顶板具体情况，决定支护位置并在规定的支护标准内合理地调整疏密网度，防止教条化和为应付标准而盲目的支护。
五、每个采场在提出设计时，地质和设计人员应对顶板的物理机械性质和安全程度进行鉴定并提出顶板管理措施。
六、采矿方法的选择必须考虑采矿过程的顶板管理，在一般情况下，要遵守下列规定:
1、节理和滑面发育的松软矿石和矿岩暴露又较大的采场，不能采用浅孔留矿法。
2、节理和滑面比较发育的绿泥石片岩和绢云母母片岩类型的顶板，其允许暴露面积最大不应超过200平方米；如超过200平方米时，必须有相应的安全措施。
3、比较稳固的石英单脉或以石英单脉为主类型的顶板，其最大暴露面积不应超过320平方米；如超过时必须有相应的安全措施。
4、采场切割层应单独提出设计.暴露面积较大或松软，顶板应留有临时矿柱，采用分区切割，在平面图上应列出矿住位置、尺寸和形状。
七、切割施工时，除按设计留有临时矿柱外，还要随切割进展用木柱或木垛对顶板进行临时支护。
八、在切割过程中，应严格掌握切割与漏斗开凿之间的关系，使之尽量接近。
九、切割层中临时矿柱的回采应随采矿和崩矿的推进逐步用中深孔一次崩掉。
十、采场顶板在采矿过程中，应求成拱形，严禁采成锅底形。
十一、在采矿过程中.对比较松软的顶板，必须进行规则的临时支护。对比较稳固的顶板，应根据面板的变化情况，可进行不规则的局部支护；顶柱两端必须加垫板并加楔子打紧打牢。
十二、采场爆破后，必须从安全出口一端向另一端认真的撬浮石，撬不下来的大块浮石，可用炸药崩掉或用木柱临时支护，必要时打木垛。
十三、在同一矿房内，禁止凿岩和撬浮石平行作业。
十四、采场作业必须有足够的照明。
十五、作业前必须首先进行全面的敲帮问顶，发生空响时要及时处理。
十六、采场顶板较松软，炮孔布置应以平孔为主，从一端向另一端或从采场两端向中央平压。
十七、回采过程中，如顶板和矿体形状发生特殊变化时，应暂停作业召开现场会议，临时确定回采方案和顶板维护管理办法。
十八、本制度解释权归生产技术部，自下月1日起执行。
分级管理制度 7
1.特级护理
1.1指征:
1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
1.1.2重症监护患者；
1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；
1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；
1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(crrt)，并需要严密监护生命体征的患者；
1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.2护理要求:床头及病员一览表上以特护标记表示
1.2.1设立护理组，安排熟悉业务的护士，每日早、中、晚三班，24小时专人看护，并班班交接。
1.2.2安置病人于重症病房或单人病房。
1.2.3严密观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。
1.2.4抢救仪器、器械和药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救物品的处理工作。
1.2.5及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
1.2.6按常规落实各项护理操作措施，保证各种导管畅通，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽情况。
1.2.7按时认真填写重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化、所采取的护理措施和效果评价。
1.2.8了解影响病人心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
1.2.9做好基础护理和生活护理
1.2.9.1每日更换床单位及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。
1.2.9.2在病情许可下，每日床上擦身1次，并进行会阴护理。
1.2.9.3口腔护理每日2-3次，洗脸和头发护理每日2次。
1.2.9.4每两小时翻身(或遵医嘱)，压疮护理每日3次。
2.一级护理
2.1指征
2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
2.1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.2护理要求:床头及病员一览表上以一级护理标记表示
2.2.1严密观察病情，每30-60分钟巡视一次。
2.2.2正确及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施，2.2.3按照专科要求做好各种导管护理，保持导管通常，观察引流液，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留置和送检。根据患者病情，测量生命体征；
2.2.4加强基础护理，预防护理并发症
2.2.4.1做好皮肤护理，头发、会阴护理每日1-2次
2.2.4.2禁食、昏迷病人口腔护理每日2次，其他病人协助刷牙。
2.2.4.3督促病人经常翻身，术后或昏迷病人协助翻身每2小时1次，并做好压疮护理。
2.2.5生活上给予周密照顾，协助完成各种需要。
2.2.6认真做好心理护理及健康教育。
3.二级护理
3.1指征:
3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；
3.1.2生活部分自理的患者。
3.2护理要求:床头及病员一览表上以二级护理标记表示
3.2.1注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的.反应及效果，每1-2小时巡视一次；
3.2.2根据患者病情可在床上或床边进行轻度活动。
3.2.3协助病人做好晨、晚间护理，并鼓励病人多翻身，生活不能自理者，协助完成各种需要。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.2.4根据不同疾病，提供相关的健康指导。
4.三级护理
4.1指征
4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者；
4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。
4.2护理要求:床头及病员一览表上以三级护理标记表示每日巡视2次，掌握病情变化及思想情况，注意病人的饮食及休息，每日测量体温、脉搏、呼吸。督促病人遵守院规，做好健康教育观察患者病情变化；
5.基础护理指征:
凡住院患者，按护理级别要求分别实施基础护理工作。
护理要求:
5.1床单位:床单位清洁平整，无污物、皮屑，床头柜清洁整齐，床下地面无杂物，患者衣裤清洁。
5.2头发、胡须:清洁整齐、无臭味，胡须短。
5.3口腔:有与病情相适应的护理措施，口腔清洁无残渣、无口臭。
5.4皮肤、会阴:清洁无污迹，无胶布痕迹。
5.5指(趾)甲:剪平，无污垢。
5.6各种引流管:固定正确，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅。
5.7按时巡回，解决患者生活需求，如喂饭、擦身。
5.8药、饭、水送到床边。
5.9预防压疮:要求翻身有记录，体位放置正确、舒适，无压疮发生。
分级管理制度 8
第一章总则
第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。
第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。
第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。
第二章组织机构和职责
第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的'第一责任人。
第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。
第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；
（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；
（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。
第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
第三章抗菌药物临床应用管理
第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
分级管理制度 9
量化分级管理是一种实行标准化操作的管理模式，从目标出发，使用科学、量化的手段进行组织体系设计和为具体工作建立标准的理论。量化分级管理作为一种较为科学的卫生管理模式和路径选择，在实际管理工作中可操作性强，目前已在食品、公共场所等卫生监督工作中推广使用。此次编制《消毒产品生产企业卫生监督量化分级管理制度》旨在将量化分级管理的思想引入到消毒产品生产企业卫生监督工作中，加强对消毒产品生产企业监督管理力度，实现消毒产品生产企业卫生监督由定性管理向定性与定量相结合管理模式转变。
一、制定原则
1、科学性原则：纳入考评的每个指标能独立提供信息，反映消毒产品生产企业的实际情况，各指标既相对独立，又相互关联，使指标体系成为一个有机整体。
2、代表性原则：考评表中选择的均是一些具有代表性的，对企业的生产和质量控制具有重大意义的指标，同时将一些对企业未来发展具有引导作用和监控作用的`指标也纳入指标体系。
3、完备性原则：整个指标体系当力求全面客观，能够反映评价对象的整体情况，以达到全面反映消毒产品生产企业卫生监督量化评价的本质和评价目标。当然在满足评价要求的情况下，尽可能简化评价指标，以利于评价工作的开展。
二、量化指标
根据《消毒管理办法》、《消毒产品生产企业卫生规范》《消毒产品标签说明书管理规范》等要求，考评表制定了六大类指标体系，分别为：卫生质量管理、从业人员卫生要求、物料和仓储要求、检验质量控制、生产区卫生管理和产品外包装。在每大类指标下又设定若干子指标，用于具体卫生要求的评价。每类指标根据不同的卫生权重指数，设定不同的分值，并细化到每个子指标中，以便于实际操作。
三、量化评分
1、在评价各消毒产品生产企业时，可以有合理缺项，但分值需标化。
标化分=实得的分数/该单位应得的最高总分×100
根据标化分核定等级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70—89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60—69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级，责令限期整改，整改后重新量化评定，仍低于60分者，列入消毒产品生产企业黑名单，由当地卫生监督部门定期通报。
2、消毒产品生产企业监督频次可参考其卫生信誉度等级确定，等级越高，监督频次越低，不同卫生信誉度等级的最低监督频次具体如下：
（1）A级，不少于1次/年；
（2）B级，不少于2次/年；
（3）C级，不少于3次/年；
（4）未评定等级生产企业，监督频次不少于1次/季，并列入重点监管黑名单。
四、考评公示
各辖区卫生监督机构依据《消毒产品生产企业卫生监督分级量化评分标准》，每两年集中组织对当地消毒产品生产企业进行一次量化分级评定，凡未达到评定等级的生产企业，在规定时限完成整改后，可向当地卫生监督机构主动审请一次补评。辖区卫生行政部门根据消毒产品日常监督管理情况，每季度公示一次量化分级情况，重点列出未评定等级需加强监管的消毒产品企业名单，期间符合下列条件之一的企业，评定等级自动降低一个档次：
（1）企业三次受到卫生监督部门协查并查实的；
（2）两次以上对卫生监督机构下达整改要求置之不理的；
（3）因违法违规生产销售消毒产品，受到《特别规定》相关条款处罚的。
年度两次公示均列入未评定等级的消毒产品生产企业，当地卫生监督机构对其年度综合监督意见评定为不合格消毒产品生产企业；在一个许可周期内，两年综合监督意见评定为不合格的企业，卫生许可证到期后将不予延续。消毒产品生产企业三次列入未评定等级的消毒产品生产企业，由当地卫生监督部门组织约谈企业负责人，责令限期完成整改，如其未按要求整改到位，可上报省级卫生行政部门依法注销企业消毒产品卫生许可证。
分级管理制度 10
为了认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔20xx〕38号)、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规章，特制定本管理规定，希望临床各科室在工作中认真遵守。
一、抗菌药物分级原则
(一)非限制使用级抗菌药物(一级)经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
(二)限制使用级抗菌药物(二级)与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
(三)特殊使用级抗菌药物(三级)具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的`；药品价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物临床使用分级管理
(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗，主治医师及以下专业技术职务任职资格的医师可使用；
(二)严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗，中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权；
(三)临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作小组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理小组负责认定。
(四)紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。
(五)在使用特殊使用级抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。
分级管理制度 11
一、目的：
对采购过程进行控制，确保产品符合规定要求，及时有效地满足服务需求。
二、范围：
1、二级采购是指对各管理中心（处）日常服务所需的零星低值、易耗物品以及突发性事件所需的物品采购。
2、一级采购指有一定需求周期可预计的公司行政与人力资源部统一采购的批量物品，含特约委外服务采购。一级采购执行公司质量手册zswy/zc—08、b/0《采购控制程序》。
三、职责：
1、管理中心（处）负责二级采购，（详见二级采购目录）。物品检验员（兼职）负责采购和物品验证及物品的发放登记。二级采购申请仍需公司职能部门及分管领导、总经理审核、批准。
2、二级采购人员职责：
（1）负责管理中心（处）办公、工程、保安、保洁用品的.采购、登记和领发工作。
（2）掌握各类采购物品的性能用途。
（3）及时了解各类采购物品的市场价格行情。
（4）及时了解管理中心（处）的采购需求情况，并根据需求提出采购建议。
（5）负责建立本单位的物品采购台帐、物品供应商档案等。
（6）积极参加公司及外部开展的采购培训课程，提高采购业务水平。
（7）协助公司一级采购人员完成公司一级采购任务。
四、二级采购程序规定：
1、各部门、管理中心（处）每月25日前将采购计划报公司行政与人力资源部，经分管领导审核、总经理审批后，由管理中心（处）派专人到合格供应商处采购。各部门、管理中心（处）质检员验证、验收必须将合格证明贴在采购任务单检测结论栏进行物品登记、发放，每月25日盘存一次，详见采购流程图，建立物品进、出、存二级台帐。
2、采购方式：
（1）通知公司确定的合格供方配送。
（2）到最近的经销商或百货批发市场采购（必须符合合格供方条件）。
3、采购物品时，供应商必须提供生产厂家产品检验合格证。
4、采购人员必须对采购物品进行验证、及时登记，填写《物品登记表》、《物品发放验收表》。
5、管理中心（处）可自选供应商，但必须提前将供应商报行政与人力资源部进行合格供方评审，合格供方评审执行《采购控制程序》4、2、4、2、1、4、2、2条款。
6、公司行政与人力资源部每月1—2次，管理中心（处）经理、主任每月2—4次凭采购计划对采购工作进行监控、检查，填写《采购监控检查表》。
7、每月25日前将当月一级、二级采购物品的《采购任务单》、《物品发放验收表》原件，购货发票交至行政与人力资源部备存、审核。各管理中心（处）负责人在采购任务单签字有效，行政与人力资源部实行统一报销。
8、各管理中心（处）不得擅自超限额采购物品，若经检查发现严肃查处。
（1）限额：二级采购金额：写字楼每月不得超过500元；住宅小区每月不得超过300元。
（2）罚责：第1次罚款50元，第2次罚款100元，第3次罚款500元，3次以上责任人降薪一级。
五、本规定由公司行政与人力资源部负责解释。
六、本规定自20xx年3月1日起执行。
分级管理制度 12
为了激发护士工作主动性与创造性，体现各级护理人员职业价值，对临床一线护士按岗位责任、职称、工龄、专业能力、教学科研水平实施护士分层使用及管理，使护理队伍得到可持续发展。为体现公开、公平、公正、优选的原则，特制定护士岗位管理制度：
1、根据职称和工作年限共分5层：N1助理护士（新进、见习护士，工作时间＜1年、N2辅助护士（工作时间1～3年)、N3初级护士(工作时间3～6年)、N4中级护士（工作时间6～10年）、N5高级护士（工作时间≧10年）、护理专家（取得国内外认证专科护士资格证书或副高职称以上护士）。
2、护理岗位分为：责任组长、责任护士、辅助护士（主班、夜班、轮班护士）。
3、科室应以日常工作岗位责任及专业能力为主要考核依据，对护士进行分层综合能力测评考核，并遵循公平、公正、公开、客观、科学的原则。
4、护士按照工作年限进行分级使用，制定各级护士工作要求及目标，科室根据各级护士的实际工作能力、科室测评考核结果，合理安排护士的工作岗位。
5、结合各级护士质量要求及护理质量标准，责任组长岗位由护师以上人员承担，责任护士岗位由工作≥3年以上人员承担。护士工作岗位的'安排充分考虑护士能力、科室特点、护士意愿等方面，可采取推选、竞聘等方式。
6、科室根据护士岗位职责定期对各级护士进行各岗位综合能力测评、考核，根据考核结果合理分配、调整护士岗位。
7、护士的绩效分配要考虑护士专业能力、技术难度、岗位能力、病人满意度、教学科研能力等，体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬。
8、各级护士考核结果要体现在绩效分配、奖惩、评优等方面。
分级管理制度 13
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，特制定本制度。
一、手术分级:
手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类:
(一)IV类手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(二)III类手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(三)II类手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)I类手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级:
(一)住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
(二)主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。
(三)副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。
(四)主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。
(五)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的`责任和义务。
三、医师手术权限:
各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(医院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)。
(一)住院医师:在上级医师指导下，可主持I类手术。
(二)高年资住院医师:可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
(三)主治医师:可主持II类手术。
(四)高年资主治医师:经上级医师批准，可主持III类手术。
(五)副主任医师:可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
(六)高年资副主任医师:可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
(八)资深主任医师:主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
(九)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。
(十)进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
(十一)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限:
各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、手术审批权限:
(一)常规手术:I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。
(二)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。
(三)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
(四)新技术:根据医院新技术准入制度执行。
(五)重要器官因伤病确需切除的，手术(指截肢、眼球摘除等严重影响功能、外观的毁损性手术)前应报医务科审批、备案。
(六)实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助向患者本人或直系亲属详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由病人和家属决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
分级管理制度 14
1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生理自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的`诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4、护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.4 提供康复和健康指导
分级管理制度 15
对手术的难易程度进行分级，并确定相对的手术医师资格原则，拟定相应的手术分级管理。
一、手术分级:
按《住院病人围手术期质量考评标准》(赣卫医字[2003]95号)，手术分为甲级、乙级、丙级、丁级和微创手术。
1、丁级手术:指普通常见的1~2人可完成的小手术，可在门诊手术室完成。
2、丙级手术:一般指需3~4人共同完成的中等手术，应在住院部手术室完成。
3、乙级手术:指稍疑难、重症的大手术。
4、甲级手术:指疑难、重症、科研项目及新开展的重大手术，此类手术严格按我院技术准入制度执行。
5、微创手术:根据技术的复杂性分别列入各类手术中。
二、手术医师分级和参术范围原则。
1、毕业一年以内及未取得医师执照的医师:只能在上级医师指导下做丁级手术以及各类开腹手术的第二助手。
2、大学毕业3年以内的低年资住院医师:应能熟悉掌握丁级手术，在上级医师的'帮助下，担任丙级手术的一、二助手。
3、高年资住院医师:指大学毕业有五年实践经验的住院医师，经考核，可担任丙级手术的术者及甲、乙级手术的助手。
4、主治医师:应能熟练掌握丙级手术，在上级医师指导下掌握部分乙级手术，担任甲级手术的助手。
5、正/副主任医师:参加各类手术，指导下级医师开展各级手术，有权监督检查手术诊疗质量。
6、术前诊断明确的病例，不允许跨科手术。术中发现为他科疾病，必须请相关科室术中会诊、协商后，决定手术方式、术者、参术人员。
以上情况，需根据具体情况对待，择期手术应以此原则安排手术人员。抢救时应按实际情况安排手术人员。急救时，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。
分级管理制度 16
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:
1、一类:手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。
2、二类:小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；
3、三类:中型手术及一般大型手术；
4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师
4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师:担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。
2、主治医师:担当二类手术的`术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。
3、副主任医师:担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。
4、主任医师:担当三、四类手术的术者。
四、手术审批权限
1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
凡属下列之一的可视作特殊手术:
(1)手术可能导致毁容或致残的。
(2)同一患者因并发症需再次手术的。
(3)高风险手术。
(4)本单位新开展的手术。
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
分级管理制度 17
一、分级标准
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的'抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
二、使用原则与方法
（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。我院抗菌药物分级管理目录见附件1。
（二）具体使用方法
1、非限制使用级抗菌药物--处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制使用级抗菌药物--应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。
3、特殊使用级抗菌药物--使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
①感染病情严重者；
②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。
（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
分级管理制度 18
一、分级原则
（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的'药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔20xx〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。
药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。
二、使用原则与方法
（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
（二）具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
4、下列情况可直接使用二级及以上药物。
（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
（2）免疫功能低下患者伴发感染。考核办法
（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:
患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
分级管理制度 19
第一条 总则
为了激发员工的进取心，不断提高员工的业务能力和素质，特制定本制度。
第二条 岗位职级
主任级（1-4档）、副主任级（1-4档）、科长级（1-4档）、副科长级（1-4档）、主管级（1-4档）、一级员工级（1-4档）、二级员工级（1-4档）。
第三条 员工晋升条件
1、在本单位工作一年以上；
2、积极做好本职工作，年度考评成绩达到合格以上；
3、勤奋务实，有团队合作精神，同事之间和睦共处。
第四条 员工晋升形式
1、按岗位分级分档逐级逐档晋升；
2、工作表现突出、有特殊贡献者，可考虑越档晋升。
第五条 晋升操作程序
1、定期晋升：人力资源办公室依据本单位实际状况和年度考核结果，年底依据员工综合考评成绩会同各部门负责人提出晋升建议名单，呈主要领导审定。
2、不定期晋升：员工表现突出，有特殊贡献者，依据岗位的.需要，由人力资源办公室会相关部门负责人推荐，呈主要领导审定。
3、凡经核定的晋升人员，人力资源办公室成文并下发至各部门予以通报。
第六条 晋升核定权限
1、部门副主任级以上（含）由主要领导审定。
2、主管级以下（含）由部门负责人提议，人力资源办公室初审拿出意见后，呈主要领导审定。
3、员工年度年度综合测评不合格者，次年不能晋升职位。
第七条 员工因晋升变动职务，其薪酬由晋升次月起重新核定（如有特殊规定，按规定执行）。
分级管理制度 20
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)和《重庆市抗菌药物临床应用分级管理目录(2022年版)》特制定我院抗菌药物分级管理制度。
一、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理，但不得下调抗菌药物管理级别。
三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药物使用。
(一)我院按以下原则授予抗菌药物使用权限:各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格；无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。
(二)医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得相应的.处方和调配权限。
(三)严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
分级管理制度 21
为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等文件精神，结合我院实际，经院手术授权管理员会、院办公会研究通过，特制定本制度。
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：
(一)四级手术：技术难度、手术过程复杂、风险度的各种手术。
(二)三级手术：技术难度较、手术过程较复杂、风险度较的各种手术。
(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师：可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
(一)常规手术
1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。
4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
(二)高度风险手术高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
(三)急诊手术预期手术的.级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，按常规手术和高度风险手术审批要求执行。
(四)新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重手术、致残手术须经科内讨论，由科主任填写《特殊手术申请单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院学术员会审议通过后实施。对重的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
(五)外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
五、具体实施手术的相关规定
(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。
(二)一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。
(三)手术通知单必须是本院有该手术权限的医师签名才能生效，否则手术室可拒绝安排。
(四)违上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。
六、医务科负责监督检查，发现违以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。
分级管理制度 22
一.手术室工作人员必必须严格遵守《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和无菌技术操作原则，熟练掌握预防院内感染的基本知识和技能，防止感染的.发生。
二.保持室内整洁，凡进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩，严格控制参观人员，未经许可不得擅入。
三.手术物品需定期消毒更换，并由专人检查。手术用器具及物品必须一用一灭菌。能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。已灭菌和未灭菌的物品应分室放置，并有明显标识。
四.无菌手术与有菌手术应分室进行，无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。
五.接送病人的平车要定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
六.每月对空气、消毒器械、物品、工作台面及洗过的手进行细菌监测。
七.手术废弃物品必须置在有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
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