纠纷调解协议书

时间:2023-02-21 18:48:16 协议书 我要投稿

纠纷调解协议书15篇

  在当今社会生活中,协议在生活中的使用越来越广泛,协议能够成为双方当事人的合法依据。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?以下是小编为大家整理的纠纷调解协议书,欢迎大家分享。

纠纷调解协议书15篇

纠纷调解协议书1

  甲方(单位):_____有限公司,地址:_______法定代表人:___________________

  乙方(工人):__,男,__岁,住________,身份证号:__________

  乙方于日期:发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

  3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的.一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(公章):________乙方(签名):________

  代表签字:________代表签字:________

  日期:________日期:________

纠纷调解协议书2

  申请人:(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

  委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

  被申请人:……(写明单位名称、住所地等基本情况)

  法定代表人(或负责人):……(写明姓名、职务等基本情况)

  委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

  申请人×××与被申请人×××因××××引起争议,申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请,经本委主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

  ×××××(写明协议的内容,并应当注意履行顺序和可执行性)

  上述协议经本委审查,予以确认。

  本调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的,此部分应写明:另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

  申请人:(签名或盖章)

  被申请人:(签名或盖章)

  调解委员会主任:(签名)

  调解员:(签名)

  调解员:(签名)

  本件与原件核对无异×××年××月××日

  (调解委印)

  书记员:(签名)

  相关知识

  根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第四、第五条的规定,具备以下条件的调解协议有效:

  (一)当事人具有完全民事行为能力;

  (二)意思表示真实;

  (三)不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。

  一、有下列情形之一的.,调解协议无效:

  (一)损害国家、集体或者第三人利益;

  (二)以合法形式掩盖非法目的;

  (三)损害社会公共利益;

  (四)违反法律、行政法规的强制性规定。

纠纷调解协议书3

  甲方(医疗机构):

  乙方(患者方):

  性别:

  年龄:

  身份证号码:

  住址:

  联系电话:

  甲、乙双方就患者(身份证号码:)

  于 年 月 日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1、治疗经过:

  2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的.上述权利。

  3.补偿数额和给付方式:

  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

  4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

  5.本协议一式 贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

  60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签字)(患者本人)

  甲方代表:(签字)

  (患者家属)

  年 月 日

  年 月 日

纠纷调解协议书4

  甲方:北京市__x医院

  乙方:__x

  鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷,针对问题引起的原因发生争议,无法认定各自的责任,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经与直系亲属充分协商,达成本协议如下,双方愿意共同遵照执行。

  第一条 根据权威部门提供的数据,本协议相关数据如下:

  某市二○一三年度职工平均工资:__元。

  某市二○一三年度城镇居民平均生活费:__元。

  某市城镇居民最低生活保障金:__元。

  第二条 赔偿项目及计算方法(略)

  第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京__x医院(盖章) 乙方身份证号:

  甲方代表签字: 乙方签字:

  日期: 日期:

纠纷调解协议书5

  甲方:_______(身份证号码:_______)

  乙方:_______(身份证号码:_______)

  ____年8月26日,甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后,甲方及时将乙方送医院检查,住院观察,并支付了乙方就医费用,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,除了甲方先期支付的医疗费用外,甲方一次性支付乙方人民币________元(大写:贰仟元整)。

  二、在甲方支付人民币________元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所

  涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的.,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:_______

  乙方:_______

  签字时间:_______年_______月_______日

纠纷调解协议书6

  甲方(公司):

  乙方:(员工)

  兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好商量一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于*****之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

  二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

  三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的`劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

  四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

  五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何

  其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

  六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

  八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

  甲方:

  年 月 日

  乙方:

  年 月 日

纠纷调解协议书7

  甲方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________

  乙方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________

  甲乙双方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就20__年月日发生在方工地的'甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

  一、各方确认甲方于20__年月日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

  二、甲方于20__年月日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即方责任为%,方责任为%,方责任为%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:_______________万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:_______________万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字):_______________

  乙方(签字):_______________

  见证人(签字):_______________

  签约日期:______________

  签约地点:_______________

纠纷调解协议书8

  在签订协议之前,我们先说说咱们新蔡仁义巷的故事,权作规劝两家以和为贵。仁义巷位于新蔡老城西街中段北侧。据传该巷形成于明代,曾有一段被人称颂的故事。新蔡为故吕国。春秋时为蔡国,属楚辖地。是南北要道,殷商富贾,来往频繁之处。明代中期,商业兴起,湖北、湖南、广东旅居新蔡之商人,在此合建“湖广会馆”。馆址位于老城西街中段北侧,(即今服务公司院)西与曹家大院(即今城关三完小)一墙之隔为曹家近邻。后来两家的界墙因年久失修而倒塌,双方都认定界墙为各自祖先所建,从而发生了界墙所在地主权的纠纷。两家均据理而争,各不相让。新蔡名绅富户,分别偏袒一方,加剧了双方争闹。此案经过县府好久审理不清。

  此后,曹氏将其事捎信诉之于本家在京官居都察院右副都御史的曹凤,而曹凤以睦邻为百年大计,即在书信上批曰:“千里捎书为一墙,让出几尺有何妨,万里长城今尚在,不见当年秦始皇”。曹氏收到回信后,遵照而行,主动让出三尺地面,并立墙为界。湖广会馆主事,视之醒悟曰:“早知今日事,何必有当初!”即效仿之,也后退三尺,另立界墙。事后两家宴请达官、士绅,互表歉意,主动和好。从此就在这里出现宽六尺,长达三十三丈的`笔直小巷,成为西后街人们越此巷、上大街的必经之路。

  两家你仁我义互让地面的趣事,受到公众的赞扬:“争之不足,让之有余,互相谦让,品德高尚”。这条小巷由此而取名为“仁义巷”,给人们留下了深刻印象,至今世代成风传为佳话。

  其实像这样的佳话各地均有流传,虽然现在认为或许是一些文人骚客穿凿附会之作。但也反映出,大家向往“互谦互认,睦邻友好”的美好愿望。

  我还是本着以两家长期睦邻友好的关系的原则,展开调解。如果相互,互不谦让只好写如下文约:

  1、袁小玉提出让小长,让出二至三尺。双方同意可以共同签字。( )( )

  2、如果第一条达不成协议,袁小玉提出门前的东西路必须保持畅通(必须保证袁小玉可以正西,王小长可以正东)。双方同意可以共同签字。( )( )

  3、袁小玉进一步提出,如果小长不同意以上两条。她今后翻盖房子时,在自己的宅基地里无论怎样建房,王小长不得提出任何要求和干预。双方同意可以共同签字。( )( )

  4、双方未尽事宜,可以双方继续协商!有必要可以根据本协议适当增添条款。

  5、签字后方可有效。俗话说:“空口无凭,立据为证!” 本字据一式两份,各自收藏一份,为凭。

纠纷调解协议书9

  甲方:________医院

  乙方:___________

  鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  ____市20____年度职工平均工资:____元。

  ____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

  ____市城镇居民最低生活保障金:____元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( www.ZQNf.com)

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:__________医院 乙方代表:________

  日期:________ 日期:________

纠纷调解协议书10

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方劳动争议纠纷一事,经双方友好协商,自愿达成协议如下,以期共同遵守。

  1.乙方在甲方工作期间,务工自由,乙方不同意签订劳动合同,双方未签订劳动合同。经双方一致确认:劳动合同解除时间为乙方离职之日。

  2、乙方在甲方公司的工作时间等实际情况,甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币元。大写:

  3、甲方须在本协议签订后工作日内向乙方的银行帐户支付上述款项。

  4、签订本协议后,甲、乙双方的.所有劳动争议即告终结,本协议作为向法院申请撤诉的书面材料,乙方不得再以任何理由和任何方式向有关单位主张权利。

  5.本协议签订前,甲乙双方均已对本协议内容审慎阅读,且已充分理解各条款内容,予以认可方签字确认。

  6.因本协议引起的任何争议,甲、乙双方应友好协商解决,如协商不成,任何一方有权向甲方所在地人民法院管辖。

  7.本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字或盖章后生效,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

纠纷调解协议书11

  原告方:_________

  被告方:_________

  原告某某诉被告___县___汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:

  一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。

  现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。

  二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

  如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。

  三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的.同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

  四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。

  甲方(签字):_________乙方(盖章):_________

  代理人(签字):_________代理人(签字):_________

  签约日期:____年____月____日

纠纷调解协议书12

  医院名称:_______医院(甲方)

  医院负责人:_______

  亡者继承人(乙方):

  乙方代理人:

  协议地点:

  亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。

  第一条:双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向乙方实行一次性经济补偿: ___ (¥ _____万 元 ),包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

  第三条:医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

  第四条:亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担,乙方已支付的由甲方退回。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条: 本协议一式三份,双方各执一份,乙方代理人一份,协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

  特别约定:如乙方继承人没有在本协议亲笔签字,应该有继承人对乙方代理人授权的'全权委托书,且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任,因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

  医方负责人签字:

  医院签章: 乙方签字: 乙方代理签字: 签注日期: 年 月 日

纠纷调解协议书13

  立协议人:

  xxxx建筑工程公司(下称甲方)

  xxxx百货公司(下称乙方)

  xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于xxx年10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元,于xxx年10月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更xx区人民法院(xxx)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元,于xxx年10月26日前一次付清”的'决定。

  (二)乙方于xxx年12月30日前,付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计 算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:xx建筑工程,A公司(公章) 乙方:X X百货公司(公章)

  法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

纠纷调解协议书14

  甲方:__________身份证号码:_______________

  乙方:__________身份证号码:_______________

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币__________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或者捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:__________;__年__月__日

  乙方:__________;__年__月__日

  见证人:__________;__年__月__日

纠纷调解协议书15

  甲方(医疗机构):__________;地址:________________

  乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点________。

  甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):________

  ____年____月____日 _____年____月____日

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