纠纷协议书

时间:2024-07-11 09:36:25 协议书 我要投稿

纠纷协议书15篇

  在日常生活和工作中,协议的使用频率呈上升趋势,协议具有法律效力,确立某种法律关系。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编整理的纠纷协议书,欢迎大家分享。

纠纷协议书15篇

纠纷协议书1

  申请人名称:______________法定代表人:______________托代理人:______________

  被申请人名称:______________法定代表人:______________托代理人:______________

  争议的主要事实:

  申请方与被请方于20xx年x月xx日签订棉纱购销合同,总价款xx万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20xx年x月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值xxxx元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,xxxxxxxxx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。

  调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的`样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:______________

  被申请方代理人:______________

  调解员署名:______________

  20xx年xx月xx日

纠纷协议书2

  甲方:

  男

  汉族

  身份证:

  乙方:

  男

  汉族

  身份证:

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期

纠纷协议书3

  甲方:_______________(医院)

  乙方:________________(患方)

  姓名:___________

  性别:______

  年龄:______

  住址:_______

  住院号:_____

  患者于________

  __年__月__日

  在甲方住院,诊断为:_________________住院______天,患者治疗结果:___________(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。

  经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计。

  三、赔偿款给付时间:__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的`一切。

  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付________元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

  协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

  甲方:____________

  乙方:______________

  见证律师(或公证):__________

  _____年______月______日

纠纷协议书4

  甲方:张__,男,白族,1_______年12月07日生,云南省大理市人,住大理市经济开发区____职工宿舍3栋4单元202室,身份证号码532901______,联系电话138872_________,0872-23_________。

  委托代理人:

  乙方:刘__,女,汉族,1_______年9月2日生,住大理市下关镇雪人路八号6栋,身份证号码532901______,联系电话:139872_________。

  委托代理人:

  刘__诉张__买卖合同纠纷一案,由_______人民法院受理,案号:(_______0)__初字第39号,原定于_______0年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

  一、甲乙双方一致同意解除双方于_______0年5月23日签订的房屋买卖合同。

  二、甲方将先前收取乙方的.购房预付款人民币150000、00元(大写:壹十五万元整)退还给乙方;

  三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

  四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效

  甲方: 委托代理人:

  乙方: 委托代理人:

  _______年09月15日

  附:1、甲乙双方身份证复印件各一份;

  2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。

纠纷协议书5

  甲方:__________

  法定代表人:__________

  乙方:__________

  法定代表人:__________

  甲、乙双方就工程承揽合同纠纷一事,在诚实信用、公平自愿、协商一致的原则下,就该纠纷涉及的款项支付事宜达成以下协议:

  第一条甲乙双方共签订三次标识系统合同书,标的额分别为工程款__________万元、__________万元、__________万元(已支付现金__________万元整),共计人民币__________万元整,其中由于乙方工程的'质量问题,现经甲乙双方协商一致,工程总额一次性结算价为人民币__________万元整。

  第二条甲方将位于__市__国际小区5号楼2单元703号房屋(详见置换协议)交付给乙方,房屋总价值为__________元。房屋具体交付时间由乙方书面通知甲方,甲方协助乙方办理相关房屋手续,但费用由乙方自行承担,同时乙方向甲方出具收据。

  第三条对于第二条所涉及的房屋,甲方一次性办至乙方北京__文化传播有限公司名下,签订购房合同后此房不予退换。如遇特殊情况乙方需变更房屋户主,须经甲方同意,并按规定乙方向甲方交纳相应费用(签定电子合同和已经开具购房发票的不能更名)。

  第四条对于置换房屋后剩余款额__________元,由甲方负责开发的位于泰山东路北、灵港路西、七号路东的“__美地双子星商业开发项目”中的房产来支付,价格为项目开盘价来确定相应面积的房产,工程款与房产总价差额处理采用多退少补的方式解决。

  第五条甲方完成相关协助事项后,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。

  第六条甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所涉及的对案件事实的意见,不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。

  第七条本协议作为解决双方纠纷的最终解决手段,自本协议达成之日起,双方不得再因该纠纷追究责任。

  第八条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

  甲方:__________乙方:__________

  授权代表签字:__________授权代表签字:__________

纠纷协议书6

  甲方:xxx医院

  乙方:xxx

  鉴于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  某市xx年度职工平均工资:xxx元。

  某市xx年度城镇居民平均生活费:xxx元。

  某市城镇居民最低生活保障金:xxx元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:xxx医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

纠纷协议书7

  申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:袁____托代理人:李x

  被申请人名称:__市____有限责任公司

  法定代表人:____托代理人:黄x争议的主要事实:

  申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。____月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,xx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的'样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:

  被申请方代理人:

  调解员署名:

  20xx年10月19日

纠纷协议书8

  甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:

  地址: 邮政编码:

  乙方: 性别: 年龄: 联系电话:

  与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

  甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

  于 年 月 日至 年 月 日因诊治

  在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1.(简述治疗经过)

  2.(患者的现状)

  3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

  4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

  5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

  6.补偿数额和给付方式:

  甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  7. 乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的补偿款后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的`责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

  8.违约责任:

  本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

  甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

  9.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,贰份协议书具有同等法律效力。附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

  10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方/甲方委托代理人: 身份证号:

  乙方/乙方委托代理人: 身份证号:

  甲方身份证复印件粘贴处:

  乙方身份证复印件粘贴处:

  甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)

  见证人:(签字)

  年 月 日

纠纷协议书9

  甲方:张__,男,白族,__________年12月07日生,住址:__________,身份证号:______,联系电话__________。

  委托代理人:__________

  乙方:刘__,女,汉族,__________年9月2日生,住址:__________,身份证号:______,联系电话:__________。

  委托代理人:__________

  刘__诉张__买卖合同纠纷一案,由__人民法院受理,案号:(__)__初字第39号,原定于__________年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

  一、甲乙双方一致同意解除双方于__年5月23日签订的'房屋买卖合同。

  二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币150000.00元(大写:壹十五万元整)退还给乙方;

  三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

  四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效

  甲方:__________委托代理人:__________

  乙方:__________委托代理人:__________

  __________年__________月__________日

纠纷协议书10

  甲方:________医院

  乙方:________

  鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

  一、乙方基本情况:

  姓名:_________性别:_____年龄:_____身份证号码:__________

  二、甲、乙双方确认如下基本事实:

  三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

  四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

  五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

  七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:__________乙方(或授权代理人):__________

  日期:__________日期:__________

  医疗纠纷处理协议书二

  甲方:_____医院

  乙方:______(患者或其家属)

  鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条,本协议相关数据如下:

  ______职工平均工资:_____元

  ______城镇居民平均生活费:______元

  ______城镇居民最低生活保障金:_______元

  第二条,补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:______________。

  第三条,甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  第五条,本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  医疗纠纷处理协议书三

  甲方(医疗机构):__________;地址:________________

  乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

  第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点________。

  甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):________

  ____年____月____日_____年____月____日

纠纷协议书11

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经双方协商,现达成和解协议如下:

  一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤,后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复,对此,双方予以确认;

  二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院,继续康复,对此,双方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,双方同意按一下比例划分双方责任,即方责任为__%,方责任为__%,方责任为__%;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的`医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写:__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写:__万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  丙方:

  丁方:

  见证人(签字)

  签约日期:

  签约地点:

纠纷协议书12

  甲方:_________________

  乙方:_________________(患者或其家属)

  鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决。故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条补偿项目及计算方法。

  合同甲方同意向乙方补偿下述款项:

  医疗费:_________________

  交通费:_________________

  住院伙食补助费:_________________

  残疾赔偿金:_________________

  死亡赔偿金:_________________

  后续治疗费:_________________

  残疾辅助器具费:_________________

  精神损害赔偿金:_________________

  其他:____________

  第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项。

  第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张权利,否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的.全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ______年______月______日

纠纷协议书13

  甲方:________________________代理人:__________,_____________律师事务所律师乙方:__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。第一条乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的X%,同时因甲方投保车辆系第二次出险,也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。第二条甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后,2个工作日内,向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担,与乙方无关。第三条有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的`相应的赔付金额。第四条本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

  甲方:______________________

  乙方:_______公司______支公司

  代理人:______________________________年_____月_____日

  _________年_____月_____日

纠纷协议书14

  甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:

  乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:

  丙方:

  丁方:

  甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的`甲方人身损害赔偿问题,经双方协商,现达成和解协议如下:

  一、双方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,双方予以确认;

  二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,双方予以确认;

  三、就前述甲方人身损害赔偿案件,双方同意按一下比例划分双方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;

  四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

  五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  丙方:

  丁方 :

  见证人(签字)

  签约日期: 年 月 日

  签约地点:

纠纷协议书15

  甲方: 医院

  地址: 联系电话: 邮政编码:

  乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:

  住址: 联系电话: 邮政编码:

  与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

  甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

  于 年 月 日至 年 月 日因诊治

  在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1、(简述治疗经过)

  2、(患者的.现状)

  3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)

  4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

  5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

  6、补偿数额和给付方式:

  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

  7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

  8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。

  9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

  10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)

  (患者父母)

  (患者配偶)

  (患者所有子女)

  (委托代理人)

  年 月 日 年 月 日

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