病例委托书

病例委托书（精选11篇）

　　只要在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在当下社会，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是小编整理的病例委托书，欢迎阅读与收藏。

　　病例委托书 1

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，我承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日

　　病例委托书 2

　　因为身体不适，不能前往医院办理打印病历等业务，特委托同事

　　代为办理一切相关程序。

　　委托人身分证字号：_____________

　　被委托人身分证字号：_____________

　　委托人：_____________

　　(签章)被委托人：_____________(签章)

　　___年___月___日

　　病例委托书 3

　　委托人：

　　身份证编号：

　　被委托人：

　　身份证编号：

　　我于___年_月____医院__科住院。因患病行动不便，不能亲自办理病历复印相关手续，特委托汪__ 作为我的'合法代理人全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

　　委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人： ___

　　___年___月__日

　　病例委托书 4

　　___________________医院：

　　我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托___到贵院申请复印如下病历资料（选择的.打“√”）：

　　1、门诊（急诊）病历

　　2、入院记录

　　3、出院记录

　　4、病理检查报告

　　5、 手术记录

　　6、医嘱单

　　7、化验单

　　8、医学影像检查资料

　　特此委托，请贵院予支持配合。

　　委托人：____________

　　年 月 日

　　病例委托书 5

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者我)： 年龄

　　受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

　　□同事 □朋友 □其他

　　我于 年 月 日因病住院。我在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，我郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的'签手续，全权代表我签，被委托人的签视同我的签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者我承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

　　病例委托书 6

　　_____________(招标方名称)：

　　_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的`招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

　　法人代表签字：__________________________(法人公章)

　　投标方名称(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投标方代表姓名：__________________________(印刷体、签字)

　　职务：__________________________

　　身份证号码：__________________________

　　详细通讯地址：__________________________

　　邮政编码：__________________________

　　传真：__________________________

　　电话：__________________________

　　病例委托书 7

　　姓名：___

　　性别：___

　　年龄：___

　　住院号：___

　　委托人(患者我)：___

　　性别：___

　　年龄：____

　　有效证件号码：__________

　　住址：_______________

　　被委托人：___

　　性别：___

　　年龄：___

　　联系电话：______________

　　有效证件号码：___________

　　住址：________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　我于___年___月___日因病住院。我在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，我郑重委托由___作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表我签字，被委托人的签字视同我的.签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者我承担。

　　患者签名：___(或手印)

　　___年___月___日___时___分

　　受托人签名：___(或手印)

　　___年___月___日___时___分

　　医师签名：____

　　谈话地点：___年___月___日___时___分

　　病例委托书 8

　　致___________：

　　兹授权____________，代表我公司前来与贵司签署贵我双方之间的《___________合同》（该合同一式___________份；合同标的为___________；合同金额大写为___________人民币，小写为___________。签约日期为___________）。

　　授权期限：自___________年___________月___________日起至上述合同签署完毕时止。

　　被授权人无转委托权。

　　______________________有限公司

　　___________年___________月___________日

　　病例委托书 9

　　兹委托我院（公司）员工_身份证号码：_为_我院（公司）提货和接货人员，负责接收药品工作。

　　授权期限： 20__ 年__月__日至20__年12月31日。

　　委托单位：

　　法人代表（签字盖章）：

　　委托日期：_年__月__日

　　身份证复印件（正反两面）粘贴处：

　　病例委托书 10

　　现委托为的代理人，在委托人的.授权范围内实现委托人债权，依法向债务人(身份证号码：)催讨其于___年___月___日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合计元)，要求其向债权人履行债务。委托期限为自委托书签订之日至债权索回之日。

　　委托人：

　　___年___月___日

　　病例委托书 11

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：身份证号：电话：

　　委托人：身份证号：电话：

　　年 月 日

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