子女对父母赡养的协议书（精选13篇）
随着社会不断地进步，很多情况下我们需要用到协议，签订协议能够保证双方合作愉快。大家知道协议的格式吗？下面是小编为大家收集的子女对父母赡养的协议书，欢迎大家分享。
子女对父母赡养的协议书 1
赡养人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份编号：___________，现住__________省__________市__________镇_______________街__________号。
_______________，女，一九__________年_____月__________日出生，身份编号：___________，现住__________省__________市__________镇_______________街__________号。
被赡养人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份编号：___________，现住__________省__________市__________镇_______________街__________号。系赡养人之生母。
被赡养人：____________，因年老多病，无经济收入，独自生活困难很大。为了使被赡养人安度晚年，经其儿子_______________、女儿_______________协商意见一致，特订立本协议如下：
一、自_______________年1月1日起，赡养人轮流接被赡养人回家共同生活，全面负责照顾被赡养人的生活，并负担其同生活期间被赡养人的全部费用开支。被赡养人的生活水平不得低于任何一位家庭成员。赡养轮换期为每半年一轮换，赡养次序依次为儿子_______________、女儿_______________儿子_______________、女儿_______________。
二、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人至少每月亲自或委派家庭其他成员探望被赡养人1次。赡养人患病住院或遇到重大事件时，由共同生活的赡养人通知其他赡养人，共同轮流护理或商讨处理办法。共同生活期间，如被赡养人因特殊原因，费用开支大幅度增加，可由其他非共同生活的赡养人予以补助。
三、被赡养人现居的'住房以及拥有的现金、财物任由本人处置，赡养人不得干预。
四、本协议不尽之处，可随时补充修改，但须经各赡养人一致同意。
五、本协议一式三份，赡养人、被赡养人各执一份。
赡养人：____________、_______________(章)被赡养人：____________(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
子女对父母赡养的协议书 2
甲方：__________
乙方：__________
______县______村民______户，因_____、_____兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹_________，以及长辈_________、_________见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：
一、房产分割：
原有房产位于前宅桥头，共计309.2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子_________，房屋位置如下：东与_________房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归_________所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西_____房屋，北靠大路。
二、父母的``赡养协议：
1、口粮(每月所需大米)由_____承担，现有两块山地归_____管理，所得款项均由_____支配，如果_____不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中_____承担所需费用的，_____承担所需费用的。
3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。
三、本协议共2页一式四份，父和母、何1、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。
未尽事宜兄妹三人协商解决。
协议人：__________
日期：_________年____月____日
子女对父母赡养的协议书 3
甲方：______（二人均系____社区居民）
乙方：______（二人均系____社区居民）
丙方：____（____系____社区居民，____的长子。经由已故居民______的原配妻子____同意，由____承担赡养义务和合法继承财产）
甲方之一____与原配妻子____（已故）婚后生育两个女儿，长女____，次女____。
甲方之二____与原配____（已故）婚后生育一子，名为____（已故）。甲方____和______在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落______新村6号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方______，男、1992年月0日生人，现年9岁。______，女、1926年2月4日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的.生活（包括雇保姆工资和生活费用）。
2、甲方______的医疗费用由乙方承担，______的医疗费用由丙方承担。
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：________
乙方：________
丙方：________
__年__月__日
__年__月__日
__年__月__日
子女对父母赡养的协议书 4
被赡养人：
姓名：
身份证号码：
赡养人：
姓名：
身份证号码：
姓名：
身份证号码：
为维护老年人合法权益，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人与赡养人共同生活，被赡养人的`生活水平不低于家庭成员生活水平，赡养人每月付给被赡养人适当零用钱。
2、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理，被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。
3、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或送养老机构，并及时支付所需费用。
4、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。
5、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的`居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。
6、在做好物质赡养（衣、食、住、医等）的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。
7、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
8、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。
9、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
10、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
11、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。
12、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日，赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
13、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
14、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人：
被赡养人：
见证人：
日期：____年____月____日
子女对父母赡养的协议书 5
赡养人：__________
被赡养人：__________
为被赡养人，被赡养人__为权利人，要求赡养人儿子必须履行，不得以任何理由拒绝，不折不扣的必须执行，否则我有权进入法律程序，提起诉讼。
一、从本协议履行起，5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列，每一家对我好与坏我有权陈述。
二、生活补贴，每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位，超出一天另加10元(另加部门10元不在其内)。
三、每年新春佳节每人500元，农历11月初10前必须到位，超一天另加100元(另加100元不在其内)。
四、关于责任田地半亩权属归我__所有，任何人不得侵犯，去世后归5家所有。
五、刘福祥地对面有荒地一片，以上附属物杨树25棵归我所有。
六、我百年去世后，所办后事在老大__家办理，其余4家每人支付500元给__为占地皮钱。
七、以上本协议生效后必须遵照履行，不得违约，谁违约本协议应罚款30000元(叁万元)。
赡养义务人：__________
日期：__________
子女对父母赡养的协议书 6
甲方(赡养方)：__________，____族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
乙方(被赡养方)：__________，____族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
乙方为甲方父亲，甲方为乙方子女，因乙方在甲方幼时极少对甲方尽到抚养义务，现甲方母亲与乙方产生离婚纠纷，甲方顾及父子情意，经双方协商全都，就赡养义务达成如下协议：
一、双方共同商定甲方每月_____日前向乙方支付赡养费_____元，通过现金支付/微信转账支付/支付宝转账支付，直到乙方百年。
二、甲乙双方同意：__________若因乙方缘由造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方自己担当赔偿责任。
三、甲方应每月按时向乙方支付赡养费。
四、乙方不得向甲方提出其他要求，不得要求甲方支付其他费用。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义特别清晰，并情愿完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误会等情形。
六、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
七、本协议生效后在执行中发生争议的.，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
八、本协议壹式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后马上生效。
甲方(签字、捺印)：__________乙方(签字、捺印)：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
子女对父母赡养的协议书 7
协议人：
父亲：________，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
母亲：________，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
儿子：________，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
女儿：________，____年____月____日出生，身份证号码：____________。
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 。________与________夫妇共同购买了位于___________的房屋，房产证号为_________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于__________的.房产分归________所有。
二、父母、其他子女对上述房产的处分归属均无异议。
三、________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份。
协议人签字：
_____年_____月_____日
子女对父母赡养的协议书 8
被赡养人：
____，男，____岁，住址：________
____，女，____岁，住址：户口属________，现住________
赡养人：
____，男，____岁，住址：________
____，男，____岁，住址：________
____，男，____岁，住址：________
____，男，____岁，住址：________
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、被赡养人____自愿与被赡养人____在________共同生活。
2、被赡养人____的生活等一切费用由其俩儿子____和____共同承担，与____、____无关。
3、被赡养人____的生活费由其子____、____共同负担，每人每年各付人民币为____元，共计____元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、倘若被赡养人____生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子____和____共同承担。与被赡养人____的'俩子____、____无关。
5、被赡养人____终老的所需一切费用也全部由其子____、____承担，与被赡养人____的俩子____、____无关。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人（签字）：
被赡养人（签字）：
____年____月____日
子女对父母赡养的协议书 9
甲方：___，身份证号：____________
乙方：___，身份证号：____________
老房子位于__________________小区________________________室，是由____________于______年______份出钱购买，产权和使用权属于____________，与其姐妹四个无关，现就创业城新房购买权事宜说明如下：
一、____________愿自动放弃创业城新房购买权。
二、创业城新房购买权归_________所有。
三、本协议自签字之日起生效，具有法律效力。
甲方：___
乙方：___
20__年_月__日
子女对父母赡养的协议书 10
赡养人：______
被赡养人：______
被赡养人：______
为了使被赡养人安度晚年，经其子女______协商看法全都，特订立本协议如下：
一、自______年______月______日起，赡养人轮番接被赡养人回家共同生活，全面负责照看被赡养人的生活，并负担其同生活期间被赡养人的全部费用开支。被赡养人的生活水平不得低于任何一位家庭成员。赡养轮换期为每半年一轮换，赡养次序依次为______。
二、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人至少每月亲自或委派家庭其他成员探望被赡养人1次。赡养人患病住院或遇到重大大事时，由共同生活的赡养人通知其他赡养人，共同轮番护理或商讨处理方法。共同生活期间，如被赡养人因特别缘由，费用开支大幅度增加，可由其他非共同生活的`赡养人予以补助。
三、被赡养人现居的住房以及拥有的现金、财物任由本人处置，赡养人不得干预。
四、本协议不尽之处，可随时补充修改，但须经各赡养人全都同意。
五、本协议一式五份，赡养人、被赡养人各执一份。
赡养人：______被赡养人：______
______年______月______日______年______月______日
子女对父母赡养的协议书 11
一、甲方：(以下简称甲方)________(姓名)________，身份证号:________，住址:________，电话:________;
乙方：(以下简称乙方)________(姓名)________，身份证号:________，住址:________，电话:________;
二、甲、乙双方因其父母(其中简称老A、老B)年迈行动不便，为保障老人的生活权利，特此协议：
1、甲、乙双方各自承担其父母的赡养义务，将在其职责范围内尽力照顾老人的身体、生活生产等方面的需要;
2、甲、乙双方承认并尊重老人的意愿，不得违反老人的意愿或侵犯老人的人身自由和财产安全;
3、甲、乙双方均有义务为老人提供必要的日常生活开销和医疗支出等费用;
4、甲、乙双方应该定期关注老人的身体状况，并为其安排合适的医疗保健措施，同时给予心理上的安慰和支持;
5、如因故老人需要外出办事，可以方便起见，甲、乙双方应相互协调安排，以确保老人的生活安全;
6、甲、乙双方应尽量避免侵犯老人的`隐私和个人自由，并保护老人的人格尊严;
7、甲、乙双方应充分考虑老人的意愿和意见，尽可能使老人的生活得到改善和提高;
8、如老人疾病加重或住院治疗，甲、乙双方应该相互协调父母的照料，以安排好老人的治疗和生活;
9、如有其他需要补充的事项，在充分协商基础上，可互相协商签订补充协议;
10、本协议生效自协议签订之日起，有效期为永久。如甲、乙一方无法履行协议，应当及时通知另一方并商谈解决方式。如有争议，应当依据中华人民共和国相关法律法规解决。
补充协议：
________年___月___日，甲、乙双方按照《关于赡养父母的协议书》草拟的内容，补充协议如下：
1、有关赡养老人的费用问题，如日常生活开销、医疗保健费、住房和劳动力问题等，甲乙双方应合作解决，以保障老人的生活安全;
2、由于老人身体健康状况较差，休养恢复较困难。因此，甲、乙双方应加大照料与关注，为老人提供必要的护理服务，并协助老人的医疗治疗等。具体费用由甲、乙双方各自负责;
3、如老人因故需要外出时，可由甲、乙双方协调安排，并提供必要的协助和照顾保障;
4、甲、乙双方应遵守老人的意愿和利益，不得侵犯老人的个人自由和隐私;
5、其他未预见情况的问题，可以协商约定或者再签订其他补充协议;
6、本协议修订和解释权归甲、乙双方共同持有。
本补充协议生效自协议签订之日起，与《关于赡养父母的协议书》具有同等的法律效力。
甲方：_________________ 签字：__________ 日期：____________
乙方：__________________ 签字：__________ 日期：____________
子女对父母赡养的协议书 12
被赡养人姓名：
赡养人姓名：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“母亲”）签订本协议。
第一条、子女轮流赡养父母方式及义务
1、每个月_______上交240元、_______200元、_______360元、_______360元、_______240元、_______280元、_______360元。合计1800元。每个人一次性缴清全年赡养费合计21600，并有_______保管。
1、因年龄较大母亲生活不能自理，现在子女每人轮照料和护理。一个周期为7个月，每人照料一个月，先从_______开始。每月有_______从赡养费中支付该月当值者赡养费1800元。
2、当值赡养子女应妥善安排好母亲的膳食结构，保证母亲吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，母亲对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。
第二条、当值赡养子女对父母生活上照料的内容及义务
1、母亲日常生活和感冒等轻微疾病，当值赡养子女应及时给予医治，并负责生活照料与护理。如有大病住院期间由各子女协商轮流护理、
2、当值赡养子女要做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、采暖、），要为母亲庆祝生日或春节等节假日聚会，费用由子女事先共同商定的比例承担（其他子女爱心购买的除外）。
第三条、赡养费及共同承担的费用支付、给付方式
1、母亲大病住院费由子女事先共同商定的比例负担，出院时及时结算，母亲日常生活和感冒等轻微疾病等费用由子女事先共同商定的比例一个周期结算一次为宜。商定的费用比例为：_______占10%、_______占10%、_______占20%、_______占20%、_______占10%、_______占20%、_______占20%。
第四条、协议变更的'条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得母亲、子女全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求居民委员会调解组织调解；调解不成的，由母亲、子女向母亲居住地人民法院起诉。
3、子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第五条、附则
1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改（包括父母另立遗嘱等）均需各方协商一致并以书面形式确认。
2、本协议生效后，必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。
3、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
4、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。
5、本协议一式7份，具有同等法律效力。子女、母亲、居民委员会各执一份。双方签字生效。
被赡养人签字：
_______年_______月_______日
赡养人签字：
_______年_______月_______日
见证人签字：
_______年_______月_______日
子女对父母赡养的协议书 13
父亲：________
母亲：________
赡养人姓名：_______
长子：________
次子：________
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
第一条 赡养的基本原则
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
2、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除。经被赡养人同意由赡养人出资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。
3、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
4、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，被赡养人有权携带自有财产再婚;赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。被赡养人再婚的，赡养人仍有赡养的义务，不得以此为借口不尽赡养义务。
5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。赡养人中经济条件较好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征得被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。
第二条 赡养人的主要义务
1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由赡养人共同承担。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养人时，该赡养人即为当期赡养人。
2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，保证每周至少有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。食品的购买、烹饪和餐具的.清洗，被赡养人单独居住的，由当期赡养人负责;被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。被赡养人对膳食有特殊要求的，应尽量满足被赡养人的要求。被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪的，所需费用由赡养人共同承担，在征得被赡养人同意的情况下，赡养人可以提供粮食、蔬菜以及柴、米、油、盐等实物。
3、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期赡养人承担。被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。
4、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。赡养人应当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。被赡养人单独居住的，如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由赡养人共同承担。如被赡养人租赁房屋居住的，房租由赡养人共同承担。因房屋拆迁被赡养人没有居住房屋的，被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。被赡养人的拆迁补偿款任何赡养人不得截留、侵占。
赡 养 人：甲(签字)：_________乙(签字)：_________
被赡养人(签字)：________
执 笔 人：__________
在 证 人：____________
________委会
签定日期______年____月___日
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